福祉医療費受給者証加入医療保険変更届（ひとり親家庭等医療）
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【1】※
届出する受給者の人数を選択してください。
届出する受給者の人数
【2】※
(50文字まで)
【3】※
(11文字まで)
【4】
７文字で入力してください。受給者記号番号は受給者証に記載している番号です。分からない場合は空欄でかまいません。

(7文字)
【5】※
(50文字まで)
【6】※
(11文字まで)
【7】
７文字で入力してください。受給者記号番号は受給者証に記載している番号です。分からない場合は空欄でかまいません。

(7文字)
【8】※
(50文字まで)
【9】※
(11文字まで)
【10】
７文字で入力してください。受給者記号番号は受給者証に記載している番号です。分からない場合は空欄でかまいません。

(7文字)
【11】※
(50文字まで)
【12】※
(11文字まで)
【13】
７文字で入力してください。受給者記号番号は受給者証に記載している番号です。分からない場合は空欄でかまいません。

(7文字)
【14】※
(50文字まで)
【15】※
(11文字まで)
【16】
７文字で入力してください。受給者記号番号は受給者証に記載している番号です。分からない場合は空欄でかまいません。

(7文字)
【17】※
(50文字まで)
【18】※
(11文字まで)
【19】
７文字で入力してください。受給者記号番号は受給者証に記載している番号です。分からない場合は空欄でかまいません。

(7文字)
【20】※
申請者の氏名を入力してください。
(50文字まで)
【21】※
(100文字まで)
〒
【22】※
日中連絡可能な電話番号を入力してください。
(15文字まで)
【23】※
届出する受給者の新しい健康保険証全員分の画像（全員分を１画像にしても可）を添付してください。複数のファイルを添付する場合は、予備欄を使用してください。
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【24】
(最大アップロードサイズ: 10MB)
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お問い合わせ先
部署名 こども家庭課　医療費助成班
電話番号 0827-29-5074
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