福祉医療費受給者証喪失届（ひとり親家庭等医療）
岩国市外へ転出する方のみ手続き可能です。
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
転出する受給者の人数を選択してください。
届出する受給者の人数
【2】※
住民異動届（転出届）に記載した異動年月日（転出予定日）を入力してください。福祉医療費受給者証の有効期間は、異動年月日（転出予定日）の前日（国外へ転出の場合は異動年月日）までとなります。
(11文字まで)
【3】※
(50文字まで)
【4】※
(11文字まで)
【5】
７文字で入力してください。受給者記号番号は受給者証に記載している番号です。分からない場合は空欄でかまいません。

(7文字)
【6】※
(50文字まで)
【7】※
(11文字まで)
【8】
７文字で入力してください。受給者記号番号は受給者証に記載している番号です。分からない場合は空欄でかまいません。

(7文字)
【9】※
(50文字まで)
【10】※
(11文字まで)
【11】
７文字で入力してください。受給者記号番号は受給者証に記載している番号です。分からない場合は空欄でかまいません。

(7文字)
【12】※
(50文字まで)
【13】※
(11文字まで)
【14】
７文字で入力してください。受給者記号番号は受給者証に記載している番号です。分からない場合は空欄でかまいません。

(7文字)
【15】※
(50文字まで)
【16】※
(11文字まで)
【17】
７文字で入力してください。受給者記号番号は受給者証に記載している番号です。分からない場合は空欄でかまいません。

(7文字)
【18】※
(50文字まで)
【19】※
(11文字まで)
【20】
７文字で入力してください。受給者記号番号は受給者証に記載している番号です。分からない場合は空欄でかまいません。

(7文字)
【21】※
申請者の氏名を入力してください。
(50文字まで)
【22】※
岩国市の住所を入力してください。
(100文字まで)
〒
【23】※
日中連絡可能な電話番号を入力してください。
(15文字まで)
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お問い合わせ先
部署名 こども家庭課　医療費助成班
電話番号 0827-29-5074
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