令和7年度長期療養児講演会・交流会参加申込フォーム
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
ご参加いただく方の情報を入力してください。
【1】
参加方法
【2】
当てはまる方を選択してください。
【3】
(200文字まで)
【4】
(全角カナ200文字まで)
【5】
(4個まで選択可能)
患者様との続柄
【6】
日中つながりやすい電話番号を入力してください。
 入力例:0123456789、012-345-6789
【7】
※web参加者のURLはこのメールアドレス宛に送信します。
【8】
(200文字まで)
【9】
職種
対象患者様の情報を入力してください。※対象患者・家族のみ回答
【10】
(200文字まで)
【11】
(全角カナ200文字まで)
【12】
(数字2文字まで)
【13】
※診断されていない方については、「なし」とご記入ください。
(200文字まで)
【14】
【15】
当てはまるものを選択してください。
アンケートにご協力ください。
【16】
この講演会・交流会をどこで知りましたか。
【17】
(6個まで選択可能)
今回の講演会で知りたい内容を選択してください。
【18】
(9999文字まで)
登録は以上となります。内容を確認の上送信してください。
お問い合わせ先
部署名 宇部健康福祉センター 精神・難病班
電話番号 0836-31-3203
やまぐち電子申請サービス