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令和7年度長期療養児講演会・交流会参加申込フォーム
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代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
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ご参加いただく方の情報を入力してください。
【1】
参加方法
※
参加方法
会場参加(定員先着30名 ※定員を超えている場合、連絡します。)
web参加
【2】
当てはまる方を選択してください。
※
当てはまる方を選択してください。
対象患者・家族
支援者
【3】
参加者氏名
※
(200文字まで)
【4】
参加者氏名(フリガナ)
※
(全角カナ200文字まで)
【5】
患者様との続柄
※
(4個まで選択可能)
患者様との続柄
母・父
きょうだい
祖父母
その他
【6】
連絡先(電話番号)
※
日中つながりやすい電話番号を入力してください。
入力例:0123456789、012-345-6789
【7】
メールアドレスを入力してください。
※
※web参加者のURLはこのメールアドレス宛に送信します。
【8】
ご所属
※
(200文字まで)
【9】
職種
※
職種
保健師
看護師
保育士
教員
養護教諭
事務
その他
対象患者様の情報を入力してください。※対象患者・家族のみ回答
【10】
患者様のお名前
※
(200文字まで)
【11】
患者様のお名前(フリガナ)
※
(全角カナ200文字まで)
【12】
ご年齢
※
(数字2文字まで)
満
歳
【13】
病名
※
※診断されていない方については、「なし」とご記入ください。
(200文字まで)
【14】
ご住所
※
宇部市
山陽小野田市
美祢市
下関市
山口市
萩市
防府市
下松市
岩国市
光市
長門市
柳井市
周南市
周防大島町
和木町
上関町
田布施町
平生町
阿武町
県外
【15】
当てはまるものを選択してください。
※
当てはまるものを選択してください。
保育園
幼稚園
小学校
中学校
高校
その他
アンケートにご協力ください。
【16】
この講演会・交流会をどこで知りましたか。
※
この講演会・交流会をどこで知りましたか。
保健所からの案内
市町からの案内
県ホームページ
チラシ
市広報
知り合いから聞いた
その他
【17】
今回の講演会で知りたい内容を選択してください。
※
(6個まで選択可能)
今回の講演会で知りたい内容を選択してください。
病気の知識や治療について
食事・栄養・睡眠など日常生活で気を付けることについて
学校(園)生活で注意すること、学校(園)に伝えておくべきことについて
感染対策について
就園・就学前の準備について
学校での救急時の対応について
【18】
その他、講師の先生に質問したい内容がありましたらご記入ください。
(9999文字まで)
登録は以上となります。内容を確認の上送信してください。
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
宇部健康福祉センター 精神・難病班
電話番号
0836-31-3203
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