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豊田ホタルの里ミュージアム出前授業の申し込み

豊田ホタルの里ミュージアム出前授業の申し込みに関するフォームです。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】氏名※

入力される方（担当される方）の氏名をご記入ください。
(10文字まで)

【2】団体名（学年）※

学校やクラブなどの名称と、学校であれば学年もご記入ください。例：〇〇小学校（3年）

(20文字まで)

【3】メールアドレス※

入力受付メール（自動）をお送りしますし、こちらからご質問等する場合がありますので、メールアドレスをご記入ください。

【4】人数※

受講される方の人数をご記入ください。
(10文字まで)

人

【5】実施日と実施時間（講義と質疑の時間配分等）※

出前授業の希望される予定時間をご記入ください。

（記入例A）
5月19日（金曜日）
13：00～13：45　講義
13：45～14：00　質疑・応答

（記入例B）
5月19日（金曜日）
13:00～14:00

(9999文字まで)

【6】希望内容

希望される出前授業の内容をご記入ください。
(9999文字まで)

【7】授業形態※

出前授業のご希望形態をお選びください。なお、対面の出前授業は基本的に下関市内に限らせて頂きます。

【8】その他

ご希望やご要望、ご質問などがございましたら、ご記入ください。
(9999文字まで)

部署名	豊田ホタルの里ミュージアム
電話番号	083-767-0350 （開館日の9時00分～17時00分）