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山口県難聴児支援推進事業　保育所・障害児通所施設等訪問支援申込書

聞こえに関する支援について、保育所・障害児通所施設等訪問の申込を受け付けます。
県において受付後、委託先の専門機関に情報提供します。
その後、専門機関において訪問支援を行います。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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【1】申込団体名※

(30文字まで)

【2】住所※

(100文字まで)

〒

【3】代表者氏名※

(12文字まで)

【4】申込者氏名※

(全角12文字まで)

【5】申込者氏名（フリガナ）※

(全角カナ24文字まで)

【6】電話番号※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【7】メールアドレス※

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

【8】相談内容※

該当する項目を選択してください。
(4個まで選択可能)

【9】具体的な内容（できるだけ具体的に記載してください）※

相談内容について、できるだけ詳細に記載してください（難聴児の状態やどういった相談、支援を必要としているか等）
(4000文字まで)

【10】訪問希望日時

希望日時は〇月〇日～〇月〇日の10時から12時の間など、現時点で希望がありましたらご記載ください。

(100文字まで)