HARPフォーム受付

夏休み自由研究相談会

７月11日(土)に開催する「夏休み自由研究相談会」の申込フォームです。
※申込終了後に、完了メールが届いたら申込完了です。メールが届かない場合は、再度申し込みいただくか、科学センターまでお問い合わせください。

日時：７月11日（土）９時30分～12時00分まで
　　（1人あたりの相談時間は20分程度）
場所：科学センター　講座室

※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】お住まいの地域を選択してください※

※応募者多数の場合、岩国市内在住の方、市内へ通学している方優先で抽選を行います。

岩国市内
岩国市外

【2】相談する児童・生徒の人数を選択してください（２人まで）

※１枠（20分程度）に対して２人まで受け付けます。

１人
２人

【3】相談する児童・生徒の名前をカタカナで入力してください。※

（例）イワクニ　カガク

(全角カナ200文字まで)

【4】相談する児童・生徒が通う学校名を入力してください。※

（例）麻里布小学校→麻里布と入力してください。

(200文字まで)

【5】相談する児童・生徒の学年を選択してください。※

【6】相談内容に近いものにチェックをしてください。※

テーマが決まらないので、どうやって決めたらいいのか教えてほしい。
準備が簡単で、すぐ取りかかれる自由研究を教えてほしい。
やりたいテーマはあるのですが、どう進めたらいいのかわかりません。
自由研究をどうやってまとめたらいいのかわかりません。まとめ方のコツを教えてください。

【7】自由研究として、どのようなテーマに興味がありますか？（３つまで）

(3個まで選択可能)

【8】相談内容について、補足があれば記入してください。（任意）

例）研究したい植物や動物の具体的な名前、選択肢にない相談テーマなど
(9999文字まで)

【9】相談する児童・生徒の名前をカタカナで入力してください。（2人目）※

（例）イワクニ　カガク

(全角カナ200文字まで)

【10】相談する児童・生徒が通う学校名を入力してください。（2人目）※

（例）麻里布小学校→麻里布と入力してください。

(200文字まで)

【11】相談する児童・生徒の学年を選択してください。（2人目）※

【12】相談内容に近いものにチェックをしてください。（2人目）※

テーマが決まらないので、どうやって決めたらいいのか教えてほしい。
準備が簡単で、すぐ取りかかれる自由研究を教えてほしい。
やりたいテーマはありますが、どう進めたらいいのかわかりません。
自由研究をどうやってまとめたらいいのかわかりません。まとめ方のコツを教えてください。

【13】自由研究として、どのようなテーマに興味がありますか？（３つまで）2人目

(3個まで選択可能)

【14】相談内容について、補足があれば記入してください。（任意）（2人目）

例）研究したい植物や動物の具体的な名前、選択肢にない相談テーマなど
(9999文字まで)

【15】連絡先となる保護者の氏名をカタカナで入力してください。※

（例）イワクニ　ミクロ
(全角カナ200文字まで)

【16】連絡先となる電話番号を入力してください。※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【17】メールアドレスを入力してください。※

入力するメールアドレスには、申し込み完了メールno-reply@pref.yamaguchi.lg.jpと、科学センターメールiwkagaku@city.iwakuni.lg.jpが受信できる設定にしておいてください。

【18】落選の場合、キャンセル待ちの連絡を希望されますか。※

※キャンセルが出た場合の連絡は電話（0827-22-0122）から行います。

希望する
希望しない

お問い合わせ先
部署名	岩国市科学センター
電話番号	0827-22-0122
メールアドレス	iwkagaku@city.iwakuni.lg.jp

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