「やまぐちヘルスケア関連企業交流会」参加申込

　令和７年１月２３日（木）に開催する「やまぐちヘルスケア関連企業交流会」の参加申込フォームです。

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【1】申込区分※

申込区分

• 企業（法人、個人事業主など）
• 大学
• 産業支援機関
• 行政
• その他

【2】企業名・団体名※

（例）株式会社○○、○○大学
(50文字まで)

【3】部署名

（例）○○部○○課
(50文字まで)

【4】役職等

(50文字まで)

【5】参加者氏名※

複数名で参加される場合は、この項目には代表者をご記入いただき、備考欄に出席される方全員の役職・氏名をご記入ください。
(50文字まで)

【6】電話番号※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【7】メールアドレス※

ご記入いただいたアドレスに、受付完了メールをお送りしますので、誤りのないようお願いします。

【8】参加者名簿への掲載希望※

交流促進のため参加者名簿を作成・配布させていただく予定です。名簿への掲載希望について、ご回答ください。

参加者名簿への掲載希望

• 企業名・団体名・役職・氏名の掲載を希望する
• 企業名・団体名のみ掲載を希望する
• 掲載を希望しない

【9】備考欄

ご意見・ご要望等ありましたら、ご記入ください。
(300文字まで)

確 認

一時保存 入力途中の内容を一時的に保存します。