福祉医療費受給者証再交付申請（ひとり親家庭等医療）
受給者証の即日交付を希望の方は、電子申請ではなく、市役所こども家庭課または総合支所・支所で再交付申請をしてください。その際には来られる方（受給者）の身分証明書を持参してください。
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【1】※
申請する受給者の人数を選択してください。
申請する受給者の人数
【2】※
(50文字まで)
【3】※
(11文字まで)
【4】
７文字で入力してください。受給者記号番号は受給者証に記載している番号です。分からない場合は空欄でかまいません。

(7文字)
【5】※
(50文字まで)
【6】※
(11文字まで)
【7】
７文字で入力してください。受給者記号番号は受給者証に記載している番号です。分からない場合は空欄でかまいません。

(7文字)
【8】※
(50文字まで)
【9】※
(11文字まで)
【10】
７文字で入力してください。受給者記号番号は受給者証に記載している番号です。分からない場合は空欄でかまいません。

(7文字)
【11】※
(50文字まで)
【12】※
(11文字まで)
【13】
７文字で入力してください。受給者記号番号は受給者証に記載している番号です。分からない場合は空欄でかまいません。

(7文字)
【14】※
(50文字まで)
【15】※
(11文字まで)
【16】
７文字で入力してください。受給者記号番号は受給者証に記載している番号です。分からない場合は空欄でかまいません。

(7文字)
【17】※
(50文字まで)
【18】※
(11文字まで)
【19】
７文字で入力してください。受給者記号番号は受給者証に記載している番号です。分からない場合は空欄でかまいません。

(7文字)
【20】※
申請する理由を選択してください。「その他」を選択した場合は、申請する理由を入力してください。
申請の理由
【21】※
申請者の氏名を入力してください。
(50文字まで)
【22】※
(100文字まで)
〒
【23】※
日中連絡可能な電話番号を入力してください。
(15文字まで)
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お問い合わせ先
部署名 こども家庭課　医療費助成班
電話番号 0827-29-5074
やまぐち電子申請サービス