国民健康保険（１日人間ドック・頭部ＭＲＩ検査）費用助成申請書
　
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
例）S9999－9999（5桁－4桁）
※山口県国民健康保険被保険者（保険者番号：350082　交付者名：岩国市）以外の方は申込みできません。

(9文字以上10文字まで)
【2】※
例）岩国　太郎
(48文字まで)
【3】※
(昭和27年4月1日～平成4年3月31日の期間内)
※周東総合病院で頭部ＭＲＩ検査とセットで１日人間ドックを受けられる方は、
　昭和32年４月１日から平成４年３月31日生まれの方が対象です。
【4】※
例）740-8585
(9文字まで)
【5】※
例）岩国市今津町一丁目14番15号　岩国マンション101号
(200文字まで)
【6】※
例）090-9999-9999（ハイフン区切り）
(13文字まで)
【7】※
ご希望の検診の番号を選んでください。

申込内容
※(1)もしくは(3)で医師会病院を希望される場合は、胃の検査は「胃透視」のみですので、設問【9】はお答え不要です。
※(1)もしくは(3)で岩国みなみ病院・玖珂中央病院を希望される場合は、胃の検査は「胃カメラ」のみですので、設問【9】はお答え不要です。
【8】※
※手話通訳や筆談が必要な方は、医師会病院では人間ドックは受けられません。
理由：検査室に通訳の方が入れないので、細かい指示が困難なため。
※頭部MRIを周東総合病院で受けたい方は、１日人間ドックを希望する病院を周東総合病院にしてください。

【9】※
【10】※
従来通りの検査項目の内容は、特定健診、視力・聴力検査・（眼底検査）、腹部超音波、肺活量、肺レントゲン、胃の検査、便検査、肝炎・（梅毒）ウイルス検査です。（　）の検査については、実施していない医療機関がありますので、一覧表にてご確認ください。

【11】※
従来通りの検査項目の内容は、特定健診、視力・聴力検査・眼底検査、腹部超音波、肺活量、肺レントゲン、胃の検査、便検査、肝炎ウイルス検査です。
【12】※
＊※頭部MRIを周東総合病院で受けたい方は、１日人間ドックを希望する病院を周東総合病院にしてください。

【13】※
例）hokenjigyo@city.iwakuni.lg.jp

問い合わせ、申込結果等を受信するパソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@

※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は、「pref.yamaguchi.lg.jp」を受信できるように設定してください。
【14】※
下記について、ご確認いただき、同意いただける方のみ、頭部MRI検査費用の助成を行います。

１．令和７年度の頭部MRI検査の費用助成を受けた方は、受けられません。
２．手術歴（体内に金属を含むものがある）のある方は、手術を受けた病院の証明書が必要になる場合があります。
３．アートメイク（アイライン・眉毛）、全身または部分刺青がある方は、医師会病院、周東総合病院では受けられません。加えて、周東総合病院では、インスリンポンプ、グルコース測定器、カラーコンタクトレンズ、マグネットネイル、ジェルネイルがある方は受けられません。
４．医師会病院では、1日人間ドックと頭部MRI検査は、同日には実施できません。

頭部MRI検査の確認事項について
【15】※
下記に同意いただける方のみ、費用助成を受けられます。

１．検査結果は、国への報告や市の統計、また特定保健指導にも活用させていただきます。
２．申込みが多数の場合は抽選となります。
３．自己負担金は、一部検査を実施しない場合でも減額されません。

検査結果の活用等について
【16】
(200文字まで)
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お問い合わせ先
部署名 保険年金課　給付班
電話番号 0827-29-5083
メールアドレス hokenjigyo@city.iwakuni.lg.jp
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