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岩国市産後ケア事業利用申請書
この申請は産後ケア事業を利用するためのフォームです。
※
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文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
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以下のエラーがあります。
×
申請内容
次のとおり、産後ケア事業を利用したいので申請します。
【1】
申請日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【2】
氏名(産婦)
※
例:岩国花子
(30文字まで)
【3】
生年月日(産婦)
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
?
歳 )
【4】
住所
※
(200文字まで)
〒
【5】
連絡先
※
例:090-XXXX-XXXX
(20文字まで)
【6】
メールアドレス
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【7】
申請理由
※
(6個まで選択可能)
申請理由
産後の身体的・精神的な回復に不安があり、相談支援が必要なため。
育児に不安があり、相談支援が必要なため。
多胎や子に医療的ケアが必要などの理由により、相談支援が必要なため。
助産院や医療機関より産後ケアの利用を勧められた。
流産、死産後の心身のケアに相談支援が必要なため。
養親、里親などの理由により、育児や精神面に不安があり相談支援が必要なため。
その他
【8】
その他の理由を入力してください。
(200文字まで)
【9】
今回ご出産されたお子さんは、第何子ですか?
※
(例)双子の場合は第1、2子と入力します。
(200文字まで)
第
子
【10】
ご出産された日付を入力してください。
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【11】
ご出産されたお子さんは
※
ご出産されたお子さんは
単胎
多胎(双子)
多胎(三つ子)
【12】
子氏名
※
(200文字まで)
【13】
子カナ氏名
※
(全角カナ200文字まで)
【14】
子性別
※
子性別
男
女
【15】
子氏名(二人目)
※
(200文字まで)
【16】
子カナ氏名(二人目)
※
(全角カナ200文字まで)
【17】
子性別(二人目)
※
子性別(二人目)
男
女
【18】
子氏名(三人目)
※
(200文字まで)
【19】
子カナ氏名(三人目)
※
(全角カナ200文字まで)
【20】
子性別(三人目)
※
子性別(三人目)
男
女
同意事項
【21】
1.産後ケア利用に関する同意
※
産後ケア事業の目的や内容について十分理解し、利用できない要件に該当しませんので利用を希望します。
1.産後ケア利用に関する同意
同意する
【22】
2.個人情報の提供に関する同意
※
産後ケア事業を利用するにあたり、必要な範囲内において個人及び家族等の情報を医療機関や助産院等に提供することに同意します。
2.個人情報の提供に関する同意
同意する
本人確認書類
【23】
本人確認書類を添付してください。
※
例:運転免許証、マイナンバーカード(表面)、在留カードなど顔写真付きの書類の写真を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【24】
本人確認書類(その2)
顔写真付きの本人確認書類が無い場合に保険証などの写真を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
こども家庭センター
電話番号
0827-29-0404
やまぐち電子申請サービス