岩国市産後ケア事業利用申請書
この申請は産後ケア事業を利用するためのフォームです。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
申請内容
次のとおり、産後ケア事業を利用したいので申請します。
【1】
【2】
例:岩国花子
(30文字まで)
【3】
【4】
(200文字まで)
【5】
例:090-XXXX-XXXX

(20文字まで)
【6】
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【7】
(6個まで選択可能)
申請理由
【8】
(200文字まで)
【9】
(例)双子の場合は第1、2子と入力します。
(200文字まで)
【10】
【11】
ご出産されたお子さんは
【12】
(200文字まで)
【13】
(全角カナ200文字まで)
【14】
子性別
【15】
(200文字まで)
【16】
(全角カナ200文字まで)
【17】
子性別(二人目)
【18】
(200文字まで)
【19】
(全角カナ200文字まで)
【20】
子性別(三人目)
同意事項
【21】
産後ケア事業の目的や内容について十分理解し、利用できない要件に該当しませんので利用を希望します。

1.産後ケア利用に関する同意
【22】
産後ケア事業を利用するにあたり、必要な範囲内において個人及び家族等の情報を医療機関や助産院等に提供することに同意します。


2.個人情報の提供に関する同意
本人確認書類
【23】
例:運転免許証、マイナンバーカード(表面)、在留カードなど顔写真付きの書類の写真を添付してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)
【24】
顔写真付きの本人確認書類が無い場合に保険証などの写真を添付してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)
お問い合わせ先
部署名 こども家庭センター
電話番号 0827-29-0404
やまぐち電子申請サービス