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大人のがん教育(事業所向け出張講座)申込書
大人のがん教育(事業所向け出張講座)申込書
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丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
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×
申込内容
【1】
申込事業所名
※
(200文字まで)
【2】
代表者名
※
(200文字まで)
【3】
開催希望日(1)
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【4】
希望時間(1)
※
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【5】
開催希望日(2)
明治
大正
昭和
平成
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年
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日
【6】
希望時間(2)
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:
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【7】
開催希望日(3)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
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希望時間(3)
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【9】
実施方法
※
希望する方法にチェックを付けてください
実施方法
講師を派遣
オンライン(Zoom、Webex、MicrosoftTeams等)
【10】
対象
※
(2個まで選択可能)
対象
経営者向け
従業員向け
【11】
参加予定人数
※
(200文字まで)
【12】
会場名
※
(200文字まで)
【13】
会場所在地
※
(200文字まで)
【14】
会場連絡先
※
入力例:0123456789、012-345-6789
【15】
講座内容
※
希望する内容すべてにチェックを付けてください
(10個まで選択可能)
講座内容
【必須】山口県のがんの状況(罹患・死亡) <県職員>
【必須】がんの予防(1次予防:がんにならないための予防) <県職員>
【必須】がんの早期発見(2次予防:がん検診) <県職員>
【必須】山口県のがん対策の取組 <県職員>
がんとはどんな病気なのか <県職員>
がんの治療方法に関すること <県職員>
がん対策を推進していくための環境の整備 <県職員>
がん治療とお金に関すること <生命保険会社等職員>
がん治療と仕事の両立に関すること <生命保険会社等職員>
がん経験者等の立場からの知見や体験談等 <がん経験者等>
※オンラインでの実施をご希望の場合は、以下の事項をご確認ください。
・使用する機材・ソフトの準備は、申込団体側で行ってください。
・当日は、申込団体側が講師(県職員等)をWEB会議に招待する形での実施をお願いします。
・通信費や機材費等については、申込団体側のご負担となります。
事業所でのがん検診の実施の有無について
【16】
実施しているがん検診にチェックを付けてください
※
(5個まで選択可能)
実施しているがん検診にチェックを付けてください
胃がん
肺がん
大腸がん
乳がん
子宮頸がん
担当者連絡先
【17】
郵便番号
※
(入力例)753-8501
(8文字)
【18】
住所
※
(200文字まで)
【19】
担当者氏名
※
(200文字まで)
【20】
電話番号
※
入力例:0123456789、012-345-6789
【21】
FAX番号
※
入力例:0123456789、012-345-6789
【22】
メールアドレス
※
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
山口県医療政策課医療対策班
電話番号
083-933-2961
メールアドレス
a11700@pref.yamaguchi.lg.jp
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