HARPフォーム受付

【令和８年度小中入学生対象】就学援助費新入学準備金交付申請書兼世帯票

就学援助費新入学準備金の【申請用フォーム】です。
制度の詳細については、岩国市のHPをご確認ください。
https://www.city.iwakuni.lg.jp//soshiki/52/100371.html

※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

申請者情報（保護者）

【1】申請日

年月日

【2】承諾事項※

令和７年度就学援助費新入学準備金の交付を受けたいので関係書類を添えて申請します。なお、申請に伴い、私及び私の同一世帯員の収入及び市民税課税状況等の所要の調査に同意します。

同意します
同意しません

【3】申請者氏名※

※本人情報を自動入力するとエラーが発生する場合があるのでご注意ください。（予測変換は可能）
(200文字まで)

【4】フリガナ※

※本人情報を自動入力するとエラーが発生する場合があるのでご注意ください。（予測変換は可能）
(全角カナ200文字まで)

【5】申請者郵便番号※

※ハイフンなし
(数字7文字まで)

【6】申請者住所※

(200文字まで)

岩国市

【7】電話番号（主回線）※

繋がりやすい電話番号を入力して下さい。※0827-29-5000　090-1234-5678

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【8】電話番号（副回線）

予備の回線の電話番号を入力して下さい。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【9】メールアドレス

申請対象児童情報

【10】児童生徒氏名※

１申請につき１名が対象となります。兄弟などで２人以上対象がいる場合は１名ずつの申請となります。

(200文字まで)

【11】フリガナ※

(全角カナ200文字まで)

【12】申請者との続柄

子
その他

【13】生年月日（年号は選択できます）※

年月日（令和8年4月2日現在？歳）

【14】学校名※

【15】その他小学校・中学校

（記入例）大竹小学校､高水高校付属中学校

(200文字まで)

【16】学年

【17】住民基本台帳上の住所※

申請者と同じ
その他

生計を共にする者の情報

【18】申請者氏名

【19】申請者との続柄

本人

【20】生年月日

年月日

【21】勤務先

年途中の就職・退職の場合は次のように入力してください。（例）
令和〇年〇月　◇◇◇就職（または退職）

(200文字まで)

【22】住民基本台帳上の住所※

申請者と同じ
その他

【23】申請者、対象児童生徒以外の家族数※

【24】家族氏名１

(200文字まで)

【25】フリガナ１

(全角カナ200文字まで)

【26】申請者との続柄１

夫
妻
子
その他

【27】生年月日１

年月日

【28】勤務先・学校・園名等　１

年途中の就職・退職の場合は次のように入力してください。（例）
令和〇年〇月　◇◇◇就職（または退職）

(200文字まで)

【29】住民基本台帳上の住所　１※

申請者と同じ
その他

【30】その他の場合

(200文字まで)

【31】家族氏名２

(200文字まで)

【32】フリガナ２

(全角カナ200文字まで)

【33】申請者との続柄２

夫
妻
子
その他

【34】生年月日２

年月日

【35】勤務先・学校・園名等　２

年途中の就職・退職の場合は次のように入力してください。（例）
令和〇年〇月　◇◇◇就職（または退職）

(200文字まで)

【36】住民基本台帳上の住所　２※

申請者と同じ
その他

【37】家族氏名３

(200文字まで)

【38】フリガナ３

(全角カナ200文字まで)

【39】申請者との続柄３

夫
妻
子
その他

【40】生年月日３

年月日

【41】勤務先・学校・園名等　３

年途中の就職・退職の場合は次のように入力してください。（例）
令和〇年〇月　◇◇◇就職（または退職）

(200文字まで)

【42】住民基本台帳上の住所　３※

申請者と同じ
その他

【43】家族氏名４

(200文字まで)

【44】フリガナ４

(全角カナ200文字まで)

【45】申請者との続柄４

夫
妻
子
その他

【46】生年月日４

年月日

【47】勤務先・学校・園名等　４

年途中の就職・退職の場合は次のように入力してください。（例）
令和〇年〇月　◇◇◇就職（または退職）

(200文字まで)

【48】住民基本台帳上の住所　４※

申請者と同じ
その他

【49】家族氏名５

(200文字まで)

【50】フリガナ５

(全角カナ200文字まで)

【51】申請者との続柄５

夫
妻
子
その他

【52】生年月日５

年月日

【53】勤務先・学校・園名等　５

年途中の就職・退職の場合は次のように入力してください。（例）
令和〇年〇月　◇◇◇就職（または退職）

(200文字まで)

【54】住民基本台帳上の住所　５※

申請者と同じ
その他

【55】家族氏名６

(200文字まで)

【56】フリガナ６

(全角カナ200文字まで)

【57】申請者との続柄６

夫
妻
子
その他

【58】生年月日６

年月日

【59】勤務先・学校・園名等　６

年途中の就職・退職の場合は次のように入力してください。（例）
令和〇年〇月　◇◇◇就職（または退職）

(200文字まで)

【60】住民基本台帳上の住所　６※

申請者と同じ
その他

【61】家族氏名７

(200文字まで)

【62】フリガナ7

(全角カナ200文字まで)

【63】申請者との続柄７

夫
妻
子
その他

【64】生年月日７

年月日

【65】勤務先・学校・園名等　７

年途中の就職・退職の場合は次のように入力してください。（例）
令和〇年〇月　◇◇◇就職（または退職）

(200文字まで)

【66】住民基本台帳上の住所　７※

申請者と同じ
その他

【67】家族氏名８

(200文字まで)

【68】フリガナ８

(全角カナ200文字まで)

【69】申請者との続柄８

夫
妻
子
その他

【70】生年月日８

年月日

【71】勤務先・学校・園名等　８

年途中の就職・退職の場合は次のように入力してください。（例）
令和〇年〇月　◇◇◇就職（または退職）

(200文字まで)

【72】住民基本台帳上の住所　８※

申請者と同じ
その他

申請理由

【73】該当するものを選択してください。※

10　その他申請は電子申請ができません。市役所本庁での窓口受付が必要です。

振込先情報

【74】金融機関名※

(200文字まで)

（銀行・金庫・農協）

【75】支店名※

(200文字まで)

（支店・出張所・支所）

【76】口座名義人名（申請者）※

※口座名義人名をカナで入力してください。
(全角カナ200文字まで)

【77】種別

普通
当座

【78】口座番号※

(数字7文字まで)

【79】口座の変更

令和７年度に就学援助費を申請している場合はご回答ください。

(1個まで選択可能)

同じ
変更（令和７年度就学援助費振込も変更となります）
新規

添付書類（添付書類は一時保存できませんのでご注意ください。）

【80】理由１の必要書類※

生活保護決定通知書の写し
※「アップロード」ボタンを2度押すとエラーになりますのでご注意ください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【81】理由２の必要書類※

減免決定通知書の写し
※「アップロード」ボタンを2度押すとエラーになりますのでご注意ください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【82】理由３および８必要書類※

令和７年度市民課税証明書又は市民税減免決定通知書の写し
※生計を共にされる方全員分が必要です。

複数ページになる場合はPDFデータで添付するか最下部の予備欄の追加から添付してください。
※「アップロード」ボタンを2度押すとエラーになりますのでご注意ください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【83】理由４必要書類※

国民年金保険料免除・納付猶予申請承認通知書の写し
※生計を共にされる方全員分が必要です。

複数ページになる場合はPDFデータで添付するか最下部の予備欄の追加から添付してください。
※「アップロード」ボタンを2度押すとエラーになりますのでご注意ください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【84】理由５必要書類※

令和７年度国民健康保険料の減免決定通知書又は徴収猶予通知書の写し
※生計を共にされる方全員分が必要です。

複数ページになる場合はPDFデータで添付するか最下部の予備欄の追加から添付してください。
※「アップロード」ボタンを2度押すとエラーになりますのでご注意ください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【85】理由６必要書類※

児童扶養手当証書の写し
複数ページになる場合はPDFデータで添付するか最下部の予備欄の追加から添付してください。
※「アップロード」ボタンを2度押すとエラーになりますのでご注意ください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【86】理由７必要書類※

生活福祉資金の貸付決定通知書の写し
複数ページになる場合はPDFデータで添付するか最下部の予備欄から添付してください。
※「アップロード」ボタンを2度押すとエラーになりますのでご注意ください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【87】理由９必要書類の確認※

同一生計の世帯員のうち該当あるものを選択してください。

令和７年１月１日現在で岩国市に住民票がない方がいる
外国籍の方がいる
該当なし

【88】理由９での添付書類：令和６年度所得証明書※

１月1日時点でお住いの自治体発行のものとなります。
※岩国市外に住んでいた方全員分が必要となります。

複数ページになる場合はPDFデータで添付するか最下部の予備欄の追加から添付してください。
※「アップロード」ボタンを2度押すとエラーになりますのでご注意ください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【89】理由９での添付書類：W2の添付※

複数ページになる場合はPDFデータで添付するか最下部の予備欄の追加から添付してください。
※「アップロード」ボタンを2度押すとエラーになりますのでご注意ください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【90】理由９での添付書類：該当なしの場合※

本人確認ができる書類を添付してください。
（例、運転免許証、健康保険書、公共料金の明細）

※「アップロード」ボタンを2度押すとエラーになりますのでご注意ください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【91】振込口座のわかる通帳等※

入力して頂いた口座情報のわかるページのPDFあるいは写真を添付してください。

※「アップロード」ボタンを2度押すとエラーになりますのでご注意ください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【92】予備添付欄の追加（必要数）

【93】予備添付欄（１）

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【94】予備添付欄（２）

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【95】予備添付欄（３）

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【96】予備添付欄（４）

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【97】予備添付欄（５）

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【98】予備添付欄（６）

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【99】予備添付欄（７）

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【100】予備添付欄（８）

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【101】予備添付欄（９）

(最大アップロードサイズ: 10MB)

お問い合わせ先
部署名	学校教育課
電話番号	0827-29-5204

やまぐち電子申請サービス