個人防護具の配布の実施について（その他医療機関・施設等用）
　今般、厚生労働省医政局より、これまでで実施してきた個人防護具の配布について、令和8年度おいても実施する旨の通知がありました。
　ついては、個人防護具等について配布を希望される場合は、以下の設問にご回答ください。

　※当フォームは協定締結医療機関用のフォームとなります。
　感染症法に基づく協定締結医療機関については、下記URLをご参照ください。
　＜山口県ホームページ【協定締結医療機関等について】＞
　　（https://www.pref.yamaguchi.lg.jp/soshiki/47/345372.html）
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
医療機関・施設名称をご記入ください。
(200文字まで)
【2】※
郵便番号（半角ハイフンなし）をご記入ください。
(数字200文字まで)
【3】※
医療機関・施設住所をご記入ください。
（個人防護具の納品場所の住所を記載すること）

(200文字まで)
【4】※
医療機関・施設担当者名及びフリガナをご記入ください。
（納品の窓口担当者名が分からない場合は、部署名でも可）

記入例：山口　太郎（ヤマグチ　タロウ）


(200文字まで)
【5】※
医療機関・施設担当者の電話番号をご記入ください。
（半角ハイフンなし。代表番号でも可）
(数字200文字まで)
【6】
医療用（サージカル）マスク配布希望枚数（半角入力）をご記入ください。
※500枚単位でご記入ください（上限50,000枚）
※500枚単位でない場合は切り捨てとします。例：700枚→500枚

(数字200文字まで)
【7】
N95マスク配布希望枚数（半角入力）をご記入ください。
※100枚単位でご記入ください（上限5,000枚）
※100枚単位でない場合は、切り捨てとします。
例：170枚→100枚

(数字200文字まで)
アイソレーションガウンについては、「素材」の選択が可能です。設問【8】【9】については、素材を確認の上、ご回答をお願いします。
【8】
アイソレーションガウン（不織布製）配布希望枚数（半角入力）をご記入ください。
※100枚単位でご記入ください（上限2,000枚）
※100枚単位でない場合は、切り捨てとします。
例：170枚→100枚

(数字200文字まで)
【9】
アイソレーションガウン（プラスチック製）配布希望枚数（半角入力）をご記入ください。
※100枚単位でご記入ください（上限2,000枚）
※100枚単位でない場合は、切り捨てとします。
例：170枚→100枚

(数字200文字まで)
【10】
フェイスシールド配布希望枚数（半角入力）をご記入ください。
※100枚単位でご記入ください（上限5,000枚）
※100枚単位でない場合は、切り捨てとします。
例：170枚→100枚

(数字200文字まで)
【11】
納入場所に係る希望など、連絡事項等あれば、記載して下さい。
(9999文字まで)
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お問い合わせ先
部署名 健康増進課感染症班
電話番号 083-933-2956
メールアドレス kansensyou@pref.yamaguchi.lg.jp
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