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令和６年度　就学援助認定申請書

　就学援助は小・中学校に通学されるお子様の教育費の負担が経済的に困難なご家庭に対して、学校給食費・学用品費・修学旅行費等の教育費の一部を援助する制度です。
　審査を行いますので、申請した方全員が必ず援助を受けられるとは限りません。
※入力された個人情報は、本申請にかかる業務以外には使用いたしません。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】記入日※

本日の日付を入力してください。

年月日

申請者（保護者）

【2】申請者　氏（カナ）※

例）オノダ
(全角カナ200文字まで)

【3】申請者　名（カナ）※

例）タロウ
(全角カナ200文字まで)

【4】申請者　氏（漢字）※

例）小野田
(全角200文字まで)

【5】申請者　名（漢字）※

例）太郎
(全角200文字まで)

【6】申請者　生年月日※

年月日

【7】申請者　住所（住民票所在地）※

例）日の出一丁目１番１号　（市外の方は市町村名から入力してください。）
(100文字まで)

【8】配偶者の有無※

【9】申請者　電話番号※

日中連絡可能な電話番号
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【10】申請者　メールアドレス※

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

【11】申請の理由※

※１により申請される場合は、世帯員全員の所得が確認できるまで審査保留となります。令和５年の所得申告をされていない方は早急に申告してください。また、令和６年１月１日時点の住民票所在地が山陽小野田市ではない世帯員は、令和６年度所得課税証明書を提出してください。所得課税証明書は令和６年１月１日時点の住民票所在地で、令和６年６月１日から取得できます。
※３～９により申請される場合は、理由を証明する書類を添付してください。添付書類で審査ができない場合は、別に書類の提出をお願いすることがあります。
※１０により申請される場合はあらかじめ教育委員会までご相談ください。

申請の理由

１　経済的に就学が困難である

２　生活保護の停止又は廃止

３　市民税の非課税又は減免

４　固定資産財の減免（新築減額は対象外）

５　国民年金保険料の減免

６　国民健康保険料の減免又は徴収猶予

７　児童扶養手当を受給

８　生活福祉資金の貸付を受けている

９　職業安定所登録日雇労働者

10　災害その他特別な事情により経済的困難

【12】理由を証明する添付書類（※上記で３～９を選択した場合）※

(最大アップロードサイズ: 10MB)

金融機関口座情報（申請者名義の口座）

※就学援助費の支給は原則、申請者の口座へ振り込みます。※ゆうちょ銀行の場合は、通帳見開き下部に記載の「振込用の店名（漢数字３字）・預金種目・口座番号（７桁）」をご入力ください。
※長期間入出金のない口座を入力しないでください。
※本申請で入力された振込先は、学校給食センターが就学援助認定に伴った学校給食費の還付を行う際に使用する場合があります。

【13】金融機関名※

例）〇〇銀行、〇〇金庫、〇〇信用組合など、正式名称でご入力ください。
(全角200文字まで)

【14】支店名（ゆうちょ銀行の場合は「店名」）※

例）〇〇本店、〇〇支店、〇〇支所、〇〇出張所
(200文字まで)

【15】預金種別※

預金種別

普通

当座

【16】口座番号※

口座番号が7桁に満たない場合は、頭に0をつけてください。例）0123456、0012345

(数字7文字)

【17】口座名義　氏（カナ）※

例）オノダ
(全角カナ200文字まで)

【18】口座名義　名（カナ）※

例）タロウ
(全角カナ200文字まで)

就学援助の対象児童（小・中学生）を全員入力してください

【19】対象児童数※

１児童

【20】１氏（カナ）※

例）オノダ
(全角カナ200文字まで)

【21】１名（カナ）※

例）イチロウ
(全角カナ200文字まで)

【22】１氏（漢字）※

例）小野田
(全角200文字まで)

【23】１名（漢字）※

例）一郎
(全角200文字まで)

【24】１続柄※

申請者との続柄を入力してください。
例）夫、妻、子　など

(200文字まで)

【25】１生年月日※

(平成21年4月2日～平成30年4月1日の期間内)

年月日

【26】１学校・学年

令和６年度の学校・学年を入力してください。

【27】その他小中学校名を入力してください※

〇〇小学校（中学校）　〇学年
(200文字まで)

２児童

【28】２氏（カナ）※

例）オノダ
(全角カナ200文字まで)

【29】２名（カナ）※

例）イチロウ
(全角カナ200文字まで)

【30】２氏（漢字）※

例）小野田
(全角200文字まで)

【31】２名（漢字）※

例）一郎
(全角200文字まで)

【32】２続柄※

申請者との続柄を入力してください。
例）夫、妻、子　など

(200文字まで)

【33】２生年月日※

(平成21年4月2日～平成30年4月1日の期間内)

年月日

【34】２学校・学年

令和６年度の学校・学年を入力してください。

【35】その他小中学校名を入力してください※

〇〇小学校（中学校）　〇学年
(200文字まで)

３児童

【36】３氏（カナ）※

例）オノダ
(全角カナ200文字まで)

【37】３名（カナ）※

例）イチロウ
(全角カナ200文字まで)

【38】３氏（漢字）※

例）小野田
(全角200文字まで)

【39】３名（漢字）※

例）一郎
(全角200文字まで)

【40】３続柄※

申請者との続柄を入力してください。
例）夫、妻、子　など

(200文字まで)

【41】３生年月日※

(平成21年4月2日～平成30年4月1日の期間内)

年月日

【42】３学校・学年

令和６年度の学校・学年を入力してください。

【43】その他小中学校名を入力してください※

〇〇小学校（中学校）　〇学年
(200文字まで)

４児童

【44】４氏（カナ）※

例）オノダ
(全角カナ200文字まで)

【45】４名（カナ）※

例）イチロウ
(全角カナ200文字まで)

【46】４氏（漢字）※

例）小野田
(全角200文字まで)

【47】４名（漢字）※

例）一郎
(全角200文字まで)

【48】４続柄※

申請者との続柄を入力してください。
例）夫、妻、子　など

(200文字まで)

【49】４生年月日※

(平成21年4月2日～平成30年4月1日の期間内)

年月日

【50】４学校・学年

令和６年度の学校・学年を入力してください。

【51】その他小中学校名を入力してください※

〇〇小学校（中学校）　〇学年
(200文字まで)

５児童

【52】５氏（カナ）※

例）オノダ
(全角カナ200文字まで)

【53】５名（カナ）※

例）イチロウ
(全角カナ200文字まで)

【54】５氏（漢字）※

例）小野田
(全角200文字まで)

【55】５名（漢字）※

例）一郎
(全角200文字まで)

【56】５続柄※

申請者との続柄を入力してください。
例）夫、妻、子　など

(200文字まで)

【57】５生年月日※

(平成21年4月2日～平成30年4月1日の期間内)

年月日

【58】５学校・学年

令和６年度の学校・学年を入力してください。

【59】その他小中学校名を入力してください※

〇〇小学校（中学校）　〇学年
(200文字まで)

申請者と対象児童を除く住民票に記載されている世帯員を全員記入してください

【60】同一世帯員数※

１世帯員

【61】１氏（カナ）※

例）オノダ
(全角カナ200文字まで)

【62】１名（カナ）※

例）イチロウ
(全角カナ200文字まで)

【63】１氏（漢字）※

例）小野田
(全角200文字まで)

【64】１名（漢字）※

例）一郎
(全角200文字まで)

【65】１続柄※

申請者との続柄を入力してください。
例）夫、妻、子　など

(200文字まで)

【66】１生年月日※

年月日

２世帯員

【67】２氏（カナ）※

例）オノダ
(全角カナ200文字まで)

【68】２名（カナ）※

例）イチロウ
(全角カナ200文字まで)

【69】２氏（漢字）※

例）小野田
(全角200文字まで)

【70】２名（漢字）※

例）一郎
(全角200文字まで)

【71】２続柄※

申請者との続柄を入力してください。
例）夫、妻、子　など

(200文字まで)

【72】２生年月日※

年月日

３世帯員

【73】３氏（カナ）※

例）オノダ
(全角カナ200文字まで)

【74】３名（カナ）※

例）イチロウ
(全角カナ200文字まで)

【75】３氏（漢字）※

例）小野田
(全角200文字まで)

【76】３名（漢字）※

例）一郎
(全角200文字まで)

【77】３続柄※

申請者との続柄を入力してください。
例）夫、妻、子　など

(200文字まで)

【78】３生年月日※

年月日

４世帯員

【79】４氏（カナ）※

例）オノダ
(全角カナ200文字まで)

【80】４名（カナ）※

例）イチロウ
(全角カナ200文字まで)

【81】４氏（漢字）※

例）小野田
(全角200文字まで)

【82】４名（漢字）※

例）一郎
(全角200文字まで)

【83】４続柄※

申請者との続柄を入力してください。
例）夫、妻、子　など

(200文字まで)

【84】４生年月日※

年月日

５世帯員

【85】５氏（カナ）※

例）オノダ
(全角カナ200文字まで)

【86】５名（カナ）※

例）イチロウ
(全角カナ200文字まで)

【87】５氏（漢字）※

例）小野田
(全角200文字まで)

【88】５名（漢字）※

例）一郎
(全角200文字まで)

【89】５続柄※

申請者との続柄を入力してください。
例）夫、妻、子　など

(200文字まで)

【90】５生年月日※

年月日

住民票は別であるが、生計を共にしている方を記入してください。

【91】住民票は別だが、生計を共にしている方

１人目

【92】１氏（カナ）※

例）オノダ
(全角カナ200文字まで)

【93】１名（カナ）※

例）ゴロウ
(全角カナ200文字まで)

【94】１氏（漢字）※

例）小野田
(全角200文字まで)

【95】１名（漢字）※

例）五郎
(全角200文字まで)

【96】１続柄※

申請者との続柄を入力してください。
例）夫、妻、子　など

(200文字まで)

【97】１生年月日※

年月日

【98】１住所※

例）日の出一丁目１番１号　（市外の方は市町村名から入力してください。）
(100文字まで)

２人目

【99】２氏（カナ）※

例）オノダ
(全角カナ200文字まで)

【100】２名（カナ）※

例）ゴロウ
(全角カナ200文字まで)

【101】２氏（漢字）※

例）小野田
(全角200文字まで)

【102】２名（漢字）※

例）五郎
(全角200文字まで)

【103】２続柄※

申請者との続柄を入力してください。
例）夫、妻、子　など
(200文字まで)

【104】２生年月日※

年月日

【105】２住所※

例）日の出一丁目１番１号　（市外の方は市町村名から入力してください。）
(100文字まで)

本人確認書類

【106】申請者・請求者本人の確認書類※

運転免許証、マイナンバーカード（表面）、パスポート、健康保険証のいずれかをスマホ等で撮影し、その画像を添付してください。ファイル選択後、アップロードボタンを押してください。

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【107】受取口座を確認できる書類※

「通帳」や「キャッシュカード」など受取口座の金融機関名、口座番号、口座名義人（カタカナ）を確認できる書類をスマホ等で撮影し、その画像を添付してください。ファイル選択後、アップロードボタンを押してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

誓約・同意事項

　私は、就学援助費の支給を受けたいので、上記のとおり必要事項を入力し、関係書類を添付し申請します。なお、この申請の審査に必要な私の世帯状況及び家族の所得状況を教育委員会が調査することを承諾します。なお、学校徴収金を期限までに納めなかった場合は、振込先が学校長口座に変更されることに同意します。併せて、変更後の就学援助費の請求・受領・返納等に関する私の一切の権限を学校長に委任します。

上記について誓約・同意の上、申請します。

部署名	学校教育課
電話番号	0836-82-1202
メールアドレス	gakkou@city.sanyo-onoda.lg.jp