8/6集団健診申込フォーム
8/6市民館で行われる集団健診の申込フォームです。
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代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
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ご自身の情報
【1】※
(全角カナ200文字まで)
【2】※
性別
【3】※
保険種別
【4】※
【5】※
上記【4】の年度末年齢（令和８年3月31日時点）を入力してください。対象年齢は年度末年齢です。
歳
【6】※
(200文字まで)
山陽小野田市
【7】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
希望時間
【8】※
以下で受診希望するものに、チェックしてください
【9】
生活保護受給者の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞0円

(1個まで選択可能)
健康診査
【10】
18歳から39歳の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円


(1個まで選択可能)
若者健康診査
【11】 （残り3）
50歳以上で昨年度受診していない人が対象です。集団健診はバリウム検査です。内視鏡検査希望の方は個別検診で受診ください。前日の21時以降は絶食です。検査2時間前まで100ml程度の水は摂取可能です。血圧など持病の内服薬は検査開始2時間前までに100ml程度の水で飲んできてください。ただし、糖尿病薬の内服、インシュリン注射は中止してください。
＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：2,900円

(1個まで選択可能)
胃がん検診
【12】
40歳以上の方が対象です。◎肺がん検診＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：0円　●社会保険等：500円
◎大腸がん検診は、事前に郵送する容器に検体を取っていただき、健診当日に提出する方法です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療・社会保険等：400円
(2個まで選択可能)
肺がん検診・大腸がん検診
【13】 （残り0）
特定健康診査は40歳以上で市国民健康保険被保険者、後期高齢者医療健康診査は後期高齢者医療被保険者が対象です。
(1個まで選択可能)
特定健康診査・後期高齢者医療健康診査
【14】※
特定健康診査は40歳以上で市国民健康保険被保険者の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。当日、特定健康診査受診券をご持参ください。※受診券が手元にない場合は保険年金課（tel:82-1189）にお問い合わせください。＜自己負担額＞0円

(1個まで選択可能)
特定健康診査
  • （残り3）
【15】※
後期高齢者医療健康診査は後期高齢者医療被保険者が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。当日、後期高齢者医療健康診査受診券をご持参ください。※受診券が手元にない場合は山口県後期高齢者医療広域連合（tel:083-921-7112）にお問い合わせください。＜自己負担額＞0円
(1個まで選択可能)
後期高齢者医療健康診査
【16】
50歳から70歳の方が対象です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：700円
(1個まで選択可能)
前立腺がん検診
【17】 （残り0）
40歳以上で昨年度受診していない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「乳がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。集団健診はマンモグラフィ検査のみです。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)
乳がん検診
【18】
昭和59年4月2日から昭和60年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。

乳がん検診クーポン
【19】 （残り1）
年度末年齢が20歳以上で昨年度受診されていない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「子宮がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)
子宮がん検診
【20】
平成12年4月2日から平成13年4月1日、平成16年4月2日から平成17年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。
子宮がん検診クーポン
【21】
生活保護受給者の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞0円

(1個まで選択可能)
健康診査
【22】
18歳から39歳の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円


(1個まで選択可能)
若者健康診査
【23】 （残り4）
50歳以上で昨年度受診していない人が対象です。集団健診はバリウム検査です。内視鏡検査希望の方は個別検診で受診ください。前日の21時以降は絶食です。検査2時間前まで100ml程度の水は摂取可能です。血圧など持病の内服薬は検査開始2時間前までに100ml程度の水で飲んできてください。ただし、糖尿病薬の内服、インシュリン注射は中止してください。
＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：2,900円

(1個まで選択可能)
胃がん検診
【24】
40歳以上の方が対象です。◎肺がん検診＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：0円　●社会保険等：500円
◎大腸がん検診は、事前に郵送する容器に検体を取っていただき、健診当日に提出する方法です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療・社会保険等：400円
(2個まで選択可能)
肺がん検診・大腸がん検診
【25】 （残り0）
特定健康診査は40歳以上で市国民健康保険被保険者、後期高齢者医療健康診査は後期高齢者医療被保険者が対象です。
(1個まで選択可能)
特定健康診査・後期高齢者医療健康診査
【26】※
特定健康診査は40歳以上で市国民健康保険被保険者の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。当日、特定健康診査受診券をご持参ください。※受診券が手元にない場合は保険年金課（tel:82-1189）にお問い合わせください。＜自己負担額＞0円

(1個まで選択可能)
特定健康診査
  • （残り1）
【27】※
後期高齢者医療健康診査は後期高齢者医療被保険者が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。当日、後期高齢者医療健康診査受診券をご持参ください。※受診券が手元にない場合は山口県後期高齢者医療広域連合（tel:083-921-7112）にお問い合わせください。＜自己負担額＞0円
(1個まで選択可能)
後期高齢者医療健康診査
【28】
50歳から70歳の方が対象です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：700円
(1個まで選択可能)
前立腺がん検診
【29】 （残り0）
40歳以上で昨年度受診していない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「乳がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。集団健診はマンモグラフィ検査のみです。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)
乳がん検診
【30】
昭和59年4月2日から昭和60年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。
乳がん検診クーポン
【31】 （残り5）
年度末年齢が20歳以上で昨年度受診されていない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「子宮がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)
子宮がん検診
【32】
平成12年4月2日から平成13年4月1日、平成16年4月2日から平成17年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。
子宮がん検診クーポン
【33】
生活保護受給者の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞0円

(1個まで選択可能)
健康診査
【34】
18歳から39歳の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円


(1個まで選択可能)
若者健康診査
【35】 （残り2）
50歳以上で昨年度受診していない人が対象です。集団健診はバリウム検査です。内視鏡検査希望の方は個別検診で受診ください。前日の21時以降は絶食です。検査2時間前まで100ml程度の水は摂取可能です。血圧など持病の内服薬は検査開始2時間前までに100ml程度の水で飲んできてください。ただし、糖尿病薬の内服、インシュリン注射は中止してください。
＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：2,900円

(1個まで選択可能)
胃がん検診
【36】
40歳以上の方が対象です。◎肺がん検診＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：0円　●社会保険等：500円
◎大腸がん検診は、事前に郵送する容器に検体を取っていただき、健診当日に提出する方法です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療・社会保険等：400円
(2個まで選択可能)
肺がん検診・大腸がん検診
【37】 （残り2）
特定健康診査は40歳以上で市国民健康保険被保険者、後期高齢者医療健康診査は後期高齢者医療被保険者が対象です。
(1個まで選択可能)
特定健康診査・後期高齢者医療健康診査
【38】※
特定健康診査は40歳以上で市国民健康保険被保険者の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。当日、特定健康診査受診券をご持参ください。※受診券が手元にない場合は保険年金課（tel:82-1189）にお問い合わせください。＜自己負担額＞0円

(1個まで選択可能)
特定健康診査
  • （残り2）
【39】※
後期高齢者医療健康診査は後期高齢者医療被保険者が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。当日、後期高齢者医療健康診査受診券をご持参ください。※受診券が手元にない場合は山口県後期高齢者医療広域連合（tel:083-921-7112）にお問い合わせください。＜自己負担額＞0円
(1個まで選択可能)
後期高齢者医療健康診査
【40】
50歳から70歳の方が対象です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：700円
(1個まで選択可能)
前立腺がん検診
【41】 （残り3）
40歳以上で昨年度受診していない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「乳がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。集団健診はマンモグラフィ検査のみです。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)
乳がん検診
【42】
昭和59年4月2日から昭和60年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。
乳がん検診クーポン
【43】 （残り10）
年度末年齢が20歳以上で昨年度受診されていない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「子宮がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)
子宮がん検診
【44】
平成12年4月2日から平成13年4月1日、平成16年4月2日から平成17年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。
子宮がん検診クーポン
【45】
生活保護受給者の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞0円

(1個まで選択可能)
健康診査
【46】
18歳から39歳の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円


(1個まで選択可能)
若者健康診査
【47】 （残り6）
50歳以上で昨年度受診していない人が対象です。集団健診はバリウム検査です。内視鏡検査希望の方は個別検診で受診ください。前日の21時以降は絶食です。検査2時間前まで100ml程度の水は摂取可能です。血圧など持病の内服薬は検査開始2時間前までに100ml程度の水で飲んできてください。ただし、糖尿病薬の内服、インシュリン注射は中止してください。
＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：2,900円

(1個まで選択可能)
胃がん検診
【48】
40歳以上の方が対象です。◎肺がん検診＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：0円　●社会保険等：500円
◎大腸がん検診は、事前に郵送する容器に検体を取っていただき、健診当日に提出する方法です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療・社会保険等：400円
(2個まで選択可能)
肺がん検診・大腸がん検診
【49】 （残り12）
特定健康診査は40歳以上で市国民健康保険被保険者、後期高齢者医療健康診査は後期高齢者医療被保険者が対象です。
(1個まで選択可能)
特定健康診査・後期高齢者医療健康診査
【50】※
特定健康診査は40歳以上で市国民健康保険被保険者の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。当日、特定健康診査受診券をご持参ください。※受診券が手元にない場合は保険年金課（tel:82-1189）にお問い合わせください。＜自己負担額＞0円

(1個まで選択可能)
特定健康診査
  • （残り12）
【51】※
後期高齢者医療健康診査は後期高齢者医療被保険者が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。当日、後期高齢者医療健康診査受診券をご持参ください。※受診券が手元にない場合は山口県後期高齢者医療広域連合（tel:083-921-7112）にお問い合わせください。＜自己負担額＞0円
(1個まで選択可能)
後期高齢者医療健康診査
【52】
50歳から70歳の方が対象です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：700円
(1個まで選択可能)
前立腺がん検診
【53】 （残り5）
40歳以上で昨年度受診していない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「乳がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。集団健診はマンモグラフィ検査のみです。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)
乳がん検診
【54】
昭和59年4月2日から昭和60年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。
乳がん検診クーポン
【55】 （残り10）
年度末年齢が20歳以上で昨年度受診されていない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「子宮がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)
子宮がん検診
【56】
平成12年4月2日から平成13年4月1日、平成16年4月2日から平成17年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。
子宮がん検診クーポン
【57】
生活保護受給者の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞0円

(1個まで選択可能)
健康診査
【58】
18歳から39歳の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円


(1個まで選択可能)
若者健康診査
【59】 （残り6）
50歳以上で昨年度受診していない人が対象です。集団健診はバリウム検査です。内視鏡検査希望の方は個別検診で受診ください。前日の21時以降は絶食です。検査2時間前まで100ml程度の水は摂取可能です。血圧など持病の内服薬は検査開始2時間前までに100ml程度の水で飲んできてください。ただし、糖尿病薬の内服、インシュリン注射は中止してください。
＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：2,900円

(1個まで選択可能)
胃がん検診
【60】
40歳以上の方が対象です。◎肺がん検診＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：0円　●社会保険等：500円
◎大腸がん検診は、事前に郵送する容器に検体を取っていただき、健診当日に提出する方法です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療・社会保険等：400円
(2個まで選択可能)
肺がん検診・大腸がん検診
【61】 （残り12）
特定健康診査は40歳以上で市国民健康保険被保険者、後期高齢者医療健康診査は後期高齢者医療被保険者が対象です。
(1個まで選択可能)
特定健康診査・後期高齢者医療健康診査
【62】※
特定健康診査は40歳以上で市国民健康保険被保険者の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。当日、特定健康診査受診券をご持参ください。※受診券が手元にない場合は保険年金課（tel:82-1189）にお問い合わせください。＜自己負担額＞0円

(1個まで選択可能)
特定健康診査
  • （残り12）
【63】※
後期高齢者医療健康診査は後期高齢者医療被保険者が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。当日、後期高齢者医療健康診査受診券をご持参ください。※受診券が手元にない場合は山口県後期高齢者医療広域連合（tel:083-921-7112）にお問い合わせください。＜自己負担額＞0円
(1個まで選択可能)
後期高齢者医療健康診査
【64】
50歳から70歳の方が対象です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：700円
(1個まで選択可能)
前立腺がん検診
【65】 （残り4）
40歳以上で昨年度受診していない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「乳がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。集団健診はマンモグラフィ検査のみです。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)
乳がん検診
【66】
昭和59年4月2日から昭和60年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。
乳がん検診クーポン
【67】 （残り9）
年度末年齢が20歳以上で昨年度受診されていない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「子宮がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)
子宮がん検診
【68】
平成12年4月2日から平成13年4月1日、平成16年4月2日から平成17年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。
子宮がん検診クーポン
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