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【1】カナシメイ※

(全角カナ200文字まで)

【2】性別※

男
女

【3】保険種別※

市国民健康保険
後期高齢者医療保険
生活保護受給者
社会保険（健康保険組合、協会けんぽなど）

【4】生年月日※

年月日（令和8年3月31日現在？歳）

【5】年齢※

上記【4】の年度末年齢（令和８年3月31日時点）を入力してください。対象年齢は年度末年齢です。

歳

【6】住所※

(200文字まで)

山陽小野田市

【7】電話番号※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

希望時間

【8】受付時間※

以下で受診希望するものに、チェックしてください

希望する検（健）診

【9】健康診査

生活保護受給者の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞0円

(1個まで選択可能)

健康診査

【10】若者健康診査

18歳から39歳の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円

(1個まで選択可能)

若者健康診査

【11】胃がん検診（残り1）

50歳以上で昨年度受診していない人が対象です。集団健診はバリウム検査です。内視鏡検査希望の方は個別検診で受診ください。前日の21時以降は絶食です。検査2時間前まで100ml程度の水は摂取可能です。血圧など持病の内服薬は検査開始2時間前までに100ml程度の水で飲んできてください。ただし、糖尿病薬の内服、インシュリン注射は中止してください。
＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：2,900円

(1個まで選択可能)

胃がん（バリウム検査）

【12】肺がん検診・大腸がん検診

40歳以上の方が対象です。◎肺がん検診＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：0円　●社会保険等：500円
◎大腸がん検診は、事前に郵送する容器に検体を取っていただき、健診当日に提出する方法です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療・社会保険等：400円
(2個まで選択可能)

肺がん
大腸がん

【13】特定健康診査・後期高齢者医療健康診査（残り0）

特定健康診査は40歳以上で市国民健康保険被保険者、後期高齢者医療健康診査は後期高齢者医療被保険者が対象です。
(1個まで選択可能)

特定健診・後期高齢

【14】特定健康診査※

特定健康診査は40歳以上で市国民健康保険被保険者の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。当日、特定健康診査受診券をご持参ください。※受診券が手元にない場合は保険年金課（tel:82-1189）にお問い合わせください。＜自己負担額＞0円

(1個まで選択可能)

特定健診（残り1）

【15】後期高齢者医療健康診査※

後期高齢者医療健康診査は後期高齢者医療被保険者が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。当日、後期高齢者医療健康診査受診券をご持参ください。※受診券が手元にない場合は山口県後期高齢者医療広域連合（tel:083-921-7112）にお問い合わせください。＜自己負担額＞0円
(1個まで選択可能)

後期高齢

【16】協会けんぽ被扶養者（家族）の特定健康診査（残り0）

協会けんぽ被扶養者（家族）の特定健康診査は40～74歳で全国健康保険組合加入の被扶養者（家族）の方が対象です。
(1個まで選択可能)

協会けんぽ被扶養者（家族）の特定健康診査

【17】支部※

保険者名称を選択してください。

山口支部
山口支部以外

【18】記号・番号※

山口支部以外の方は記号・番号を入力してください。（例）記号　12345678　番号　910　➡　12345678-910

(200文字まで)

【19】前立腺がん検診

50歳から70歳の方が対象です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：700円
(1個まで選択可能)

前立腺がん

【20】乳がん検診（残り0）

40歳以上で昨年度受診していない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「乳がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。集団健診はマンモグラフィ検査のみです。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)

乳がん

【21】乳がん検診クーポン

昭和59年4月2日から昭和60年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。

あり
なし

【22】子宮がん検診（残り4）

年度末年齢が20歳以上で昨年度受診されていない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「子宮がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)

子宮がん

【23】子宮がん検診クーポン

平成12年4月2日から平成13年4月1日、平成16年4月2日から平成17年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。

あり
なし

【24】健康診査

生活保護受給者の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞0円

(1個まで選択可能)

健康診査

【25】若者健康診査

18歳から39歳の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円

(1個まで選択可能)

若者健康診査

【26】胃がん検診（残り0）

50歳以上で昨年度受診していない人が対象です。集団健診はバリウム検査です。内視鏡検査希望の方は個別検診で受診ください。前日の21時以降は絶食です。検査2時間前まで100ml程度の水は摂取可能です。血圧など持病の内服薬は検査開始2時間前までに100ml程度の水で飲んできてください。ただし、糖尿病薬の内服、インシュリン注射は中止してください。
＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：2,900円

(1個まで選択可能)

胃がん（バリウム検査）

【27】肺がん検診・大腸がん検診

40歳以上の方が対象です。◎肺がん検診＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：0円　●社会保険等：500円
◎大腸がん検診は、事前に郵送する容器に検体を取っていただき、健診当日に提出する方法です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療・社会保険等：400円
(2個まで選択可能)

肺がん
大腸がん

【28】特定健康診査・後期高齢者医療健康診査（残り0）

特定健康診査は40歳以上で市国民健康保険被保険者、後期高齢者医療健康診査は後期高齢者医療被保険者が対象です。
(1個まで選択可能)

特定健診・後期高齢

【29】特定健康診査※

特定健康診査は40歳以上で市国民健康保険被保険者の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。当日、特定健康診査受診券をご持参ください。※受診券が手元にない場合は保険年金課（tel:82-1189）にお問い合わせください。＜自己負担額＞0円

(1個まで選択可能)

特定健診（残り0）

【30】後期高齢者医療健康診査※

後期高齢者医療健康診査は後期高齢者医療被保険者が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。当日、後期高齢者医療健康診査受診券をご持参ください。※受診券が手元にない場合は山口県後期高齢者医療広域連合（tel:083-921-7112）にお問い合わせください。＜自己負担額＞0円
(1個まで選択可能)

後期高齢

【31】協会けんぽ被扶養者（家族）の特定健康診査（残り0）

協会けんぽ被扶養者（家族）の特定健康診査は40～74歳で全国健康保険組合加入の被扶養者（家族）の方が対象です。
(1個まで選択可能)

協会けんぽ被扶養者（家族）の特定健康診査

【32】支部※

保険者名称を選択してください。

山口支部
山口支部以外

【33】記号・番号※

山口支部以外の方は記号・番号を入力してください。（例）記号　12345678　番号　910　➡　12345678-910

(200文字まで)

【34】前立腺がん検診

50歳から70歳の方が対象です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：700円
(1個まで選択可能)

前立腺がん

【35】乳がん検診（残り2）

40歳以上で昨年度受診していない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「乳がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。集団健診はマンモグラフィ検査のみです。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)

乳がん

【36】乳がん検診クーポン

昭和59年4月2日から昭和60年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。

あり
なし

【37】子宮がん検診（残り6）

年度末年齢が20歳以上で昨年度受診されていない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「子宮がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)

子宮がん

【38】子宮がん検診クーポン

平成12年4月2日から平成13年4月1日、平成16年4月2日から平成17年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。

あり
なし

【39】健康診査

生活保護受給者の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞0円

(1個まで選択可能)

健康診査

【40】若者健康診査

18歳から39歳の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円

(1個まで選択可能)

若者健康診査

【41】胃がん検診（残り6）

50歳以上で昨年度受診していない人が対象です。集団健診はバリウム検査です。内視鏡検査希望の方は個別検診で受診ください。前日の21時以降は絶食です。検査2時間前まで100ml程度の水は摂取可能です。血圧など持病の内服薬は検査開始2時間前までに100ml程度の水で飲んできてください。ただし、糖尿病薬の内服、インシュリン注射は中止してください。
＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：2,900円

(1個まで選択可能)

胃がん（バリウム検査）

【42】肺がん検診・大腸がん検診

40歳以上の方が対象です。◎肺がん検診＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：0円　●社会保険等：500円
◎大腸がん検診は、事前に郵送する容器に検体を取っていただき、健診当日に提出する方法です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療・社会保険等：400円
(2個まで選択可能)

肺がん
大腸がん

【43】特定健康診査・後期高齢者医療健康診査（残り7）

特定健康診査は40歳以上で市国民健康保険被保険者、後期高齢者医療健康診査は後期高齢者医療被保険者が対象です。
(1個まで選択可能)

特定健診・後期高齢

【44】特定健康診査※

特定健康診査は40歳以上で市国民健康保険被保険者の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。当日、特定健康診査受診券をご持参ください。※受診券が手元にない場合は保険年金課（tel:82-1189）にお問い合わせください。＜自己負担額＞0円

(1個まで選択可能)

特定健診（残り7）

【45】後期高齢者医療健康診査※

後期高齢者医療健康診査は後期高齢者医療被保険者が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。当日、後期高齢者医療健康診査受診券をご持参ください。※受診券が手元にない場合は山口県後期高齢者医療広域連合（tel:083-921-7112）にお問い合わせください。＜自己負担額＞0円
(1個まで選択可能)

後期高齢

【46】協会けんぽ被扶養者（家族）の特定健康診査（残り2）

協会けんぽ被扶養者（家族）の特定健康診査は40～74歳で全国健康保険組合加入の被扶養者（家族）の方が対象です。
(1個まで選択可能)

協会けんぽ被扶養者（家族）の特定健康診査

【47】支部※

保険者名称を選択してください。

山口支部
山口支部以外

【48】記号・番号※

山口支部以外の方は記号・番号を入力してください。（例）記号　12345678　番号　910　➡　12345678-910

(200文字まで)

【49】前立腺がん検診

50歳から70歳の方が対象です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：700円
(1個まで選択可能)

前立腺がん

【50】乳がん検診（残り1）

40歳以上で昨年度受診していない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「乳がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。集団健診はマンモグラフィ検査のみです。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)

乳がん

【51】乳がん検診クーポン

昭和59年4月2日から昭和60年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。

あり
なし

【52】子宮がん検診（残り6）

年度末年齢が20歳以上で昨年度受診されていない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「子宮がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)

子宮がん

【53】子宮がん検診クーポン

平成12年4月2日から平成13年4月1日、平成16年4月2日から平成17年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。

あり
なし

【54】健康診査

生活保護受給者の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞0円

(1個まで選択可能)

健康診査

【55】若者健康診査

18歳から39歳の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円

(1個まで選択可能)

若者健康診査

【56】胃がん検診（残り6）

50歳以上で昨年度受診していない人が対象です。集団健診はバリウム検査です。内視鏡検査希望の方は個別検診で受診ください。前日の21時以降は絶食です。検査2時間前まで100ml程度の水は摂取可能です。血圧など持病の内服薬は検査開始2時間前までに100ml程度の水で飲んできてください。ただし、糖尿病薬の内服、インシュリン注射は中止してください。
＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：2,900円

(1個まで選択可能)

胃がん（バリウム検査）

【57】肺がん検診・大腸がん検診

40歳以上の方が対象です。◎肺がん検診＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：0円　●社会保険等：500円
◎大腸がん検診は、事前に郵送する容器に検体を取っていただき、健診当日に提出する方法です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療・社会保険等：400円
(2個まで選択可能)

肺がん
大腸がん

【58】特定健康診査・後期高齢者医療健康診査（残り5）

特定健康診査は40歳以上で市国民健康保険被保険者、後期高齢者医療健康診査は後期高齢者医療被保険者が対象です。
(1個まで選択可能)

特定健診・後期高齢

【59】特定健康診査※

特定健康診査は40歳以上で市国民健康保険被保険者の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。当日、特定健康診査受診券をご持参ください。※受診券が手元にない場合は保険年金課（tel:82-1189）にお問い合わせください。＜自己負担額＞0円

(1個まで選択可能)

特定健診（残り5）

【60】後期高齢者医療健康診査※

後期高齢者医療健康診査は後期高齢者医療被保険者が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。当日、後期高齢者医療健康診査受診券をご持参ください。※受診券が手元にない場合は山口県後期高齢者医療広域連合（tel:083-921-7112）にお問い合わせください。＜自己負担額＞0円
(1個まで選択可能)

後期高齢

【61】協会けんぽ被扶養者（家族）の特定健康診査（残り0）

協会けんぽ被扶養者（家族）の特定健康診査は40～74歳で全国健康保険組合加入の被扶養者（家族）の方が対象です。
(1個まで選択可能)

協会けんぽ被扶養者（家族）の特定健康診査

【62】支部※

保険者名称を選択してください。

山口支部
山口支部以外

【63】記号・番号※

山口支部以外の方は記号・番号を入力してください。（例）記号　12345678　番号　910　➡　12345678-910

(200文字まで)

【64】前立腺がん検診

50歳から70歳の方が対象です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：700円
(1個まで選択可能)

前立腺がん

【65】乳がん検診（残り0）

40歳以上で昨年度受診していない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「乳がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。集団健診はマンモグラフィ検査のみです。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)

乳がん

【66】乳がん検診クーポン

昭和59年4月2日から昭和60年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。

あり
なし

【67】子宮がん検診（残り8）

年度末年齢が20歳以上で昨年度受診されていない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「子宮がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)

子宮がん

【68】子宮がん検診クーポン

平成12年4月2日から平成13年4月1日、平成16年4月2日から平成17年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。

あり
なし

【69】健康診査

生活保護受給者の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞0円

(1個まで選択可能)

健康診査

【70】若者健康診査

18歳から39歳の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円

(1個まで選択可能)

若者健康診査

【71】胃がん検診（残り5）

50歳以上で昨年度受診していない人が対象です。集団健診はバリウム検査です。内視鏡検査希望の方は個別検診で受診ください。前日の21時以降は絶食です。検査2時間前まで100ml程度の水は摂取可能です。血圧など持病の内服薬は検査開始2時間前までに100ml程度の水で飲んできてください。ただし、糖尿病薬の内服、インシュリン注射は中止してください。
＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：2,900円

(1個まで選択可能)

胃がん（バリウム検査）

【72】肺がん検診・大腸がん検診

40歳以上の方が対象です。◎肺がん検診＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：0円　●社会保険等：500円
◎大腸がん検診は、事前に郵送する容器に検体を取っていただき、健診当日に提出する方法です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療・社会保険等：400円
(2個まで選択可能)

肺がん
大腸がん

【73】特定健康診査・後期高齢者医療健康診査（残り8）

特定健康診査は40歳以上で市国民健康保険被保険者、後期高齢者医療健康診査は後期高齢者医療被保険者が対象です。
(1個まで選択可能)

特定健診・後期高齢

【74】特定健康診査※

特定健康診査は40歳以上で市国民健康保険被保険者の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。当日、特定健康診査受診券をご持参ください。※受診券が手元にない場合は保険年金課（tel:82-1189）にお問い合わせください。＜自己負担額＞0円

(1個まで選択可能)

特定健診（残り8）

【75】後期高齢者医療健康診査※

後期高齢者医療健康診査は後期高齢者医療被保険者が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。当日、後期高齢者医療健康診査受診券をご持参ください。※受診券が手元にない場合は山口県後期高齢者医療広域連合（tel:083-921-7112）にお問い合わせください。＜自己負担額＞0円
(1個まで選択可能)

後期高齢

【76】協会けんぽ被扶養者（家族）の特定健康診査（残り3）

協会けんぽ被扶養者（家族）の特定健康診査は40～74歳で全国健康保険組合加入の被扶養者（家族）の方が対象です。
(1個まで選択可能)

協会けんぽ被扶養者（家族）の特定健康診査

【77】支部※

保険者名称を選択してください。

山口支部
山口支部以外

【78】記号・番号※

山口支部以外の方は記号・番号を入力してください。（例）記号　12345678　番号　910　➡　12345678-910

(200文字まで)

【79】前立腺がん検診

50歳から70歳の方が対象です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：700円
(1個まで選択可能)

前立腺がん

【80】乳がん検診（残り3）

40歳以上で昨年度受診していない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「乳がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。集団健診はマンモグラフィ検査のみです。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)

乳がん

【81】乳がん検診クーポン

昭和59年4月2日から昭和60年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。

あり
なし

【82】子宮がん検診（残り7）

年度末年齢が20歳以上で昨年度受診されていない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「子宮がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)

子宮がん

【83】子宮がん検診クーポン

平成12年4月2日から平成13年4月1日、平成16年4月2日から平成17年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。

あり
なし

【84】健康診査

生活保護受給者の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞0円

(1個まで選択可能)

健康診査

【85】若者健康診査

18歳から39歳の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円

(1個まで選択可能)

若者健康診査

【86】胃がん検診（残り6）

50歳以上で昨年度受診していない人が対象です。集団健診はバリウム検査です。内視鏡検査希望の方は個別検診で受診ください。前日の21時以降は絶食です。検査2時間前まで100ml程度の水は摂取可能です。血圧など持病の内服薬は検査開始2時間前までに100ml程度の水で飲んできてください。ただし、糖尿病薬の内服、インシュリン注射は中止してください。
＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：2,900円

(1個まで選択可能)

胃がん（バリウム検査）

【87】肺がん検診・大腸がん検診

40歳以上の方が対象です。◎肺がん検診＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：0円　●社会保険等：500円
◎大腸がん検診は、事前に郵送する容器に検体を取っていただき、健診当日に提出する方法です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療・社会保険等：400円
(2個まで選択可能)

肺がん
大腸がん

【88】特定健康診査・後期高齢者医療健康診査（残り8）

特定健康診査は40歳以上で市国民健康保険被保険者、後期高齢者医療健康診査は後期高齢者医療被保険者が対象です。
(1個まで選択可能)

特定健診・後期高齢

【89】特定健康診査※

特定健康診査は40歳以上で市国民健康保険被保険者の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。当日、特定健康診査受診券をご持参ください。※受診券が手元にない場合は保険年金課（tel:82-1189）にお問い合わせください。＜自己負担額＞0円

(1個まで選択可能)

特定健診（残り8）

【90】後期高齢者医療健康診査※

後期高齢者医療健康診査は後期高齢者医療被保険者が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。当日、後期高齢者医療健康診査受診券をご持参ください。※受診券が手元にない場合は山口県後期高齢者医療広域連合（tel:083-921-7112）にお問い合わせください。＜自己負担額＞0円
(1個まで選択可能)

後期高齢

【91】協会けんぽ被扶養者（家族）の特定健康診査（残り5）

協会けんぽ被扶養者（家族）の特定健康診査は40～74歳で全国健康保険組合加入の被扶養者（家族）の方が対象です。
(1個まで選択可能)

協会けんぽ被扶養者（家族）の特定健康診査

【92】支部※

保険者名称を選択してください。

山口支部
山口支部以外

【93】記号・番号※

山口支部以外の方は記号・番号を入力してください。（例）記号　12345678　番号　910　➡　12345678-910

(200文字まで)

【94】前立腺がん検診

50歳から70歳の方が対象です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：700円
(1個まで選択可能)

前立腺がん

【95】乳がん検診（残り4）

40歳以上で昨年度受診していない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「乳がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。集団健診はマンモグラフィ検査のみです。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)

乳がん

【96】乳がん検診クーポン

昭和59年4月2日から昭和60年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。

あり
なし

【97】子宮がん検診（残り10）

年度末年齢が20歳以上で昨年度受診されていない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「子宮がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)

子宮がん

【98】子宮がん検診クーポン

平成12年4月2日から平成13年4月1日、平成16年4月2日から平成17年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。

あり
なし

【99】健康診査

生活保護受給者の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞0円

(1個まで選択可能)

健康診査

【100】若者健康診査

18歳から39歳の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円

(1個まで選択可能)

若者健康診査

【101】胃がん検診（残り6）

50歳以上で昨年度受診していない人が対象です。集団健診はバリウム検査です。内視鏡検査希望の方は個別検診で受診ください。前日の21時以降は絶食です。検査2時間前まで100ml程度の水は摂取可能です。血圧など持病の内服薬は検査開始2時間前までに100ml程度の水で飲んできてください。ただし、糖尿病薬の内服、インシュリン注射は中止してください。
＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：2,900円

(1個まで選択可能)

胃がん（バリウム検査）

【102】肺がん検診・大腸がん検診

40歳以上の方が対象です。◎肺がん検診＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：0円　●社会保険等：500円
◎大腸がん検診は、事前に郵送する容器に検体を取っていただき、健診当日に提出する方法です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療・社会保険等：400円
(2個まで選択可能)

肺がん
大腸がん

【103】特定健康診査・後期高齢者医療健康診査（残り8）

特定健康診査は40歳以上で市国民健康保険被保険者、後期高齢者医療健康診査は後期高齢者医療被保険者が対象です。
(1個まで選択可能)

特定健診・後期高齢

【104】特定健康診査※

特定健康診査は40歳以上で市国民健康保険被保険者の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。当日、特定健康診査受診券をご持参ください。※受診券が手元にない場合は保険年金課（tel:82-1189）にお問い合わせください。＜自己負担額＞0円

(1個まで選択可能)

特定健診（残り8）

【105】後期高齢者医療健康診査※

後期高齢者医療健康診査は後期高齢者医療被保険者が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。当日、後期高齢者医療健康診査受診券をご持参ください。※受診券が手元にない場合は山口県後期高齢者医療広域連合（tel:083-921-7112）にお問い合わせください。＜自己負担額＞0円
(1個まで選択可能)

後期高齢

【106】協会けんぽ被扶養者（家族）の特定健康診査（残り4）

協会けんぽ被扶養者（家族）の特定健康診査は40～74歳で全国健康保険組合加入の被扶養者（家族）の方が対象です。
(1個まで選択可能)

協会けんぽ被扶養者（家族）の特定健康診査

【107】支部※

保険者名称を選択してください。

山口支部
山口支部以外

【108】記号・番号※

山口支部以外の方は記号・番号を入力してください。（例）記号　12345678　番号　910　➡　12345678-910

(200文字まで)

【109】前立腺がん検診

50歳から70歳の方が対象です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：700円
(1個まで選択可能)

前立腺がん

【110】乳がん検診（残り4）

40歳以上で昨年度受診していない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「乳がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。集団健診はマンモグラフィ検査のみです。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)

乳がん

【111】乳がん検診クーポン

昭和59年4月2日から昭和60年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。

あり
なし

【112】子宮がん検診（残り9）

年度末年齢が20歳以上で昨年度受診されていない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「子宮がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)

子宮がん

【113】子宮がん検診クーポン

平成12年4月2日から平成13年4月1日、平成16年4月2日から平成17年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。

あり
なし

【114】健康診査

生活保護受給者の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞0円

(1個まで選択可能)

健康診査

【115】若者健康診査

18歳から39歳の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円

(1個まで選択可能)

若者健康診査

【116】胃がん検診（残り6）

50歳以上で昨年度受診していない人が対象です。集団健診はバリウム検査です。内視鏡検査希望の方は個別検診で受診ください。前日の21時以降は絶食です。検査2時間前まで100ml程度の水は摂取可能です。血圧など持病の内服薬は検査開始2時間前までに100ml程度の水で飲んできてください。ただし、糖尿病薬の内服、インシュリン注射は中止してください。
＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：2,900円

(1個まで選択可能)

胃がん（バリウム検査）

【117】肺がん検診・大腸がん検診

40歳以上の方が対象です。◎肺がん検診＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：0円　●社会保険等：500円
◎大腸がん検診は、事前に郵送する容器に検体を取っていただき、健診当日に提出する方法です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療・社会保険等：400円
(2個まで選択可能)

肺がん
大腸がん

【118】特定健康診査・後期高齢者医療健康診査（残り8）

特定健康診査は40歳以上で市国民健康保険被保険者、後期高齢者医療健康診査は後期高齢者医療被保険者が対象です。
(1個まで選択可能)

特定健診・後期高齢

【119】特定健康診査※

特定健康診査は40歳以上で市国民健康保険被保険者の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。当日、特定健康診査受診券をご持参ください。※受診券が手元にない場合は保険年金課（tel:82-1189）にお問い合わせください。＜自己負担額＞0円

(1個まで選択可能)

特定健診（残り8）

【120】後期高齢者医療健康診査※

後期高齢者医療健康診査は後期高齢者医療被保険者が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。当日、後期高齢者医療健康診査受診券をご持参ください。※受診券が手元にない場合は山口県後期高齢者医療広域連合（tel:083-921-7112）にお問い合わせください。＜自己負担額＞0円
(1個まで選択可能)

後期高齢

【121】協会けんぽ被扶養者（家族）の特定健康診査（残り4）

協会けんぽ被扶養者（家族）の特定健康診査は40～74歳で全国健康保険組合加入の被扶養者（家族）の方が対象です。
(1個まで選択可能)

協会けんぽ被扶養者（家族）の特定健康診査

【122】支部※

保険者名称を選択してください。

山口支部
山口支部以外

【123】記号・番号※

山口支部以外の方は記号・番号を入力してください。（例）記号　12345678　番号　910　➡　12345678-910

(200文字まで)

【124】前立腺がん検診

50歳から70歳の方が対象です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：700円
(1個まで選択可能)

前立腺がん

【125】乳がん検診（残り5）

40歳以上で昨年度受診していない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「乳がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。集団健診はマンモグラフィ検査のみです。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)

乳がん

【126】乳がん検診クーポン

昭和59年4月2日から昭和60年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。

あり
なし

【127】子宮がん検診（残り10）

年度末年齢が20歳以上で昨年度受診されていない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「子宮がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)

子宮がん

【128】子宮がん検診クーポン

平成12年4月2日から平成13年4月1日、平成16年4月2日から平成17年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。

あり
なし

部署名	健康増進課
電話番号	0836‐71-1814
メールアドレス	hokenc@city.sanyo-onoda.lg.jp