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不妊専門相談会in岩国 申し込みフォーム
開催日時:第1回 12月11日(金)15時~17時
第2回 1月29日(金)15時~17時
産婦人科医師や泌尿器科医師の相談を受けることができます。(相談料無料・要予約)
不妊に関する検査や治療内容などの情報が欲しい方、現在の治療についてお悩みの方は、ぜひお申込みください。
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代表的な例としては、以下の通りです。
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ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
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ご希望の日程をご選択ください。
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ご希望の日程をご選択ください。
第1回 12月11日(金)15時~17時
第2回 1月29日(金)15時~17時
【2】
相談に来られる方のお名前をご入力ください。
※
(200文字まで)
【3】
【2】のフリガナをご入力ください。
※
(200文字まで)
【4】
【2】の方の年齢をご入力ください。
※
歳
【5】
相談に来られる方は、【2】の方を含め何人ですか?
※
(数字1文字まで)
人
【6】
一緒に来られる方のお名前をご入力ください。
(200文字まで)
【7】
一緒に来られる方の続柄をご入力ください。
(200文字まで)
【8】
お住まいの市町を選択してください。
※
(1個まで選択可能)
お住まいの市町を選択してください。
岩国市
和木町
その他
【9】
電話番号をご入力ください。
※
繋がりやすい電話番号を入力してください。予約時間の調整のため、ご連絡させていただきます。
入力例:0123456789、012-345-6789
【10】
電話が繋がりやすい曜日や時間があれば教えてください。
土、日、祝日以外(8:30~17:15)でお願いいたします。
(200文字まで)
【11】
メールアドレスをご入力ください。
※
記載されたメールアドレス宛に、後日、「不妊専門相談票」を送付させていただきますので、記載の上、当日ご持参ください。
【12】
当不妊専門相談会に参加したことがありますか?
※
(1個まで選択可能)
当不妊専門相談会に参加したことがありますか?
初回
2回目
3回目
4回目以上
【13】
不妊治療を受けていますか?
※
(1個まで選択可能)
不妊治療を受けていますか?
はい
いいえ
【14】
相談したい医師をご選択ください。
※
(2個まで選択可能)
相談したい医師をご選択ください。
第1回 産婦人科医師 山縣芳明 氏(徳山中央病院)
第2回 産婦人科医師 山縣芳明 氏(徳山中央病院)
第2回 泌尿器科医師 白石晃司 氏(山口大学医学部附属病院)
【15】
相談内容を簡単にご入力ください。
※
(9999文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
岩国健康福祉センター 健康増進課 地域保健班
電話番号
0827-29-1523
メールアドレス
a13214@pref.yamaguchi.lg.jp
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