不妊専門相談会in岩国 申し込みフォーム
開催日時:第1回 12月11日(金)15時~17時
     第2回  1月29日(金)15時~17時
産婦人科医師や泌尿器科医師の相談を受けることができます。(相談料無料・要予約)
不妊に関する検査や治療内容などの情報が欲しい方、現在の治療についてお悩みの方は、ぜひお申込みください。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
(1個まで選択可能)
ご希望の日程をご選択ください。
【2】
(200文字まで)
【3】
(200文字まで)
【4】
【5】
(数字1文字まで)
【6】
(200文字まで)
【7】
(200文字まで)
【8】
(1個まで選択可能)
お住まいの市町を選択してください。
【9】
繋がりやすい電話番号を入力してください。予約時間の調整のため、ご連絡させていただきます。

 入力例:0123456789、012-345-6789
【10】
土、日、祝日以外(8:30~17:15)でお願いいたします。

(200文字まで)
【11】
記載されたメールアドレス宛に、後日、「不妊専門相談票」を送付させていただきますので、記載の上、当日ご持参ください。
【12】
(1個まで選択可能)
当不妊専門相談会に参加したことがありますか?
【13】
(1個まで選択可能)
不妊治療を受けていますか?
【14】
(2個まで選択可能)
相談したい医師をご選択ください。
【15】
(9999文字まで)
お問い合わせ先
部署名 岩国健康福祉センター 健康増進課 地域保健班
電話番号 0827-29-1523
メールアドレス a13214@pref.yamaguchi.lg.jp
やまぐち電子申請サービス