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【参加受付】難病講演会・交流会1(R8.10.3)
【難病講演会・交流会1】令和8年10月3日(土):小郡地域交流センターの参加受付ページです。
○お申込みは1名ずつお願いします。(複数名の場合は各々お申込みください。)
○ご入力いただいた個人情報は、本講演会のみに利用し、第三者に提供・開示するこ
とは一切ありません。
○参加費無料です。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
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【1】
お名前
※
(200文字まで)
【2】
ご住所
※
(200文字まで)
【3】
電話番号(携帯等)
※
(200文字まで)
【4】
参加方法
※
参加方法
会場参加
オンライン(交流会は参加できません)
【5】
メールアドレス
※
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【6】
該当するものにチェックをつけてください。
※
該当するものにチェックをつけてください。
患者
家族
医療福祉関係者
その他
【7】
車いす等のご使用について
※
(2個まで選択可能)
車いす等のご使用について
なし
車いす
車いす以外(医療機器等含む)
【8】
車いす以外にご使用されるものをご記入ください。
(200文字まで)
【9】
参加されるものを選択ください。
※
(4個まで選択可能)
参加されるものを選択ください。
講演会
交流会(パーキンソン病)
患者家族交流会(筋萎縮性側索硬化症:ALS)
患者家族交流会(難治性血管奇形)
【10】
先生に事前に確認したいことやご質問がございましたら、ご記入ください。(任意)
(1000文字まで)
【11】
通信欄
(1000文字まで)
一時保存
確 認
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
山口県健康福祉部健康増進課 精神・難病班
電話番号
083-933-2958
メールアドレス
seisin-nanbyou@pref.yamaguchi.lg.jp
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