福祉医療費受給者証再交付申請（重度心身障害者用）
受給者証の即日交付を希望の方は、電子申請ではなく、市役所障害者支援課または総合支所・支所で再交付申請をしてください。その際には本人の身分証明書を持参してください。
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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【1】※
申請する理由を選択してください。「その他」を選択した場合は、申請する理由を入力してください。
申請の理由
【2】※
受給者の氏名を入力してください。
(50文字まで)
【3】※
(100文字まで)
〒
【4】※
(11文字まで)
【5】
７文字で入力してください。受給者記号番号は受給者証に記載している番号です。分からない場合は空欄でかまいません。

(7文字)
【6】※
日中連絡可能な電話番号を入力してください。
(15文字まで)
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お問い合わせ先
部署名 障害者支援課　福祉班
電話番号 0827-29-2522
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