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後期高齢者健康診査受診券(再)交付申請
後期高齢者の健康診査の受診券の交付・再交付の申請を受け付けます。
申請受付後、山口県後期高齢者医療広域連合から1~2週間程度で受診券を郵送します。
※再交付後、当初の受診券が見つかった場合、二重受診をされないように当初の受診券は破棄してください。
電話・来所による受付も可能です。
電話の場合は山口県後期高齢者医療広域連合事務局【083-921-7112】に連絡してください。
来所される場合は下記の申請書をダウンロードして市役所・山陽総合事務所・各支所の窓口にて申請してください。申請書は窓口にもあります。
健康診査受診券(再)交付申請書
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※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
受診者氏名【漢字】
※
(20文字まで)
【2】
受診者氏名【カナ】
※
(20文字まで)
【3】
生年月日
※
生年月日を入力してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 令和7年3月31日現在
?
歳 )
【4】
住所(郵便番号)
※
(9999文字まで)
〒
【5】
山口県後期高齢者保険 被保険者番号
令和6年12月2日以降、マイナ保険証を利用されている方はマイナポータルか「資格情報のお知らせ」「資格確認書」をご確認ください。確認できない場合は空欄にしておいてください。
(10文字まで)
【6】
電話番号
※
連絡がつきやすい番号を入力して下さい。入力例:090-1234-5678
(20文字まで)
【7】
申請内容
※
4月当初、受診券が送られており紛失した場合は再交付を選択してください
申請内容
交付
再交付
【8】
交付理由
交付理由
生活習慣病で通院中だが健康診査を希望するため
退院・退所したため
その他
【9】
再交付理由
再交付理由
健康診査受診券を紛失したため
その他
【10】
受診券の送付先を選択してください
※
受診券の送付先を選択してください
住民票の住所、または既に設定している送付先
上記以外の住所を希望する場合
【11】
送付先郵便番号
送付先の郵便番号を入力してください
(数字7文字まで)
【12】
送付先住所
(9999文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
保険年金課
電話番号
0836-82-1189
メールアドレス
kokuho-nenkin@city.sanyo-onoda.lg.jp
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