福祉医療費受給者証加入医療保険変更届（重度心身障害者用）
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【1】※
受給者の氏名を入力してください。
(50文字まで)
【2】※
(11文字まで)
【3】※
(100文字まで)
〒
【4】
７文字で入力してください。受給者記号番号は受給者証に記載している番号です。分からない場合は空欄でかまいません。

(7文字)
【5】※
日中連絡可能な電話番号を入力してください。
(15文字まで)
【6】※
受給者の新しい健康保険証全員分の画像（全員分を１画像にしても可）を添付してください。複数のファイルを添付する場合は、予備欄を使用してください。
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【7】
(最大アップロードサイズ: 10MB)
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お問い合わせ先
部署名 障害者支援課　福祉班
電話番号 0827-29-2522
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