簡易申請受付

「２回目接種ができなかった方」専用　新型コロナウイルスワクチン２回目調整申込

入院等のご事情により、２回目の接種を決められた時間帯に受けることができなかった場合に、山口市で２回目のキャンセルがあった医療機関とマッチングを行います。

※必ずしも希望される日程で調整が出来るとは限りませんので、ご了承ください。
※申請後、調整が出来た場合にご連絡をいたします。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】申込日※

年月日

申請者

【2】２回目接種できなかった理由※

【3】理由の詳細（簡潔に）

(100文字まで)

【4】ワクチン名※

職域接種（モデルナ）で１回目の接種をされた方は、実施機関にお尋ねいただきますようお願いいたします。
アストラゼネカで１回目の接種をされた方は、山口県にお尋ねいただきますようお願いいたします。

【5】氏名（カタカナ）※

(40文字まで)

【6】生年月日※

西暦を含めた8桁で入力してください。
例：昭和50年1月1日生まれの場合19750101

(数字8文字)

【7】接種券番号※

接種券に記載された番号を入力してください。
(10文字まで)

【8】電話番号※

固定電話・携帯電話どちらでも構いませんが、必ず連絡の取れる番号を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【9】１回目接種日

年月日