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令和6年度不妊専門相談会(2/21) 申し込みフォーム
不妊に悩むご夫婦・将来子を持ちたいカップル等の相談に産婦人科医と公認心理師・生殖カウンセラーが対応します。
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令和6年度不妊専門相談会
2
月
21
日の申し込みフォームです。定員は先着3組です。
また、他健康福祉センターでも開催を予定しております。
詳しくは県HPをご確認ください。
基本情報
当日ご参加いただく方の情報を入力してください。
【1】
来所人数
※
1人
2人
【2】
相談者氏名
※
複数人の場合は、空白を開けて続けてご入力ください。
(200文字まで)
【3】
相談者氏名(フリガナ)
※
(全角カナ200文字まで)
【4】
連絡先(電話番号)
※
繋がりやすい電話番号を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
相談内容
【5】
相談希望の先生
※
相談時間は、後日ご連絡します。(両方の先生をご希望の場合:16時、16時半、17時
それぞれの先生をご希望の場合:16時、16時半、17時、17時半の予定です。)
(2個まで選択可能)
相談希望の先生
産婦人科医 三原先生
(残り3)
公認心理師・生殖心理カウンセラー 佐々木先生
(残り3)
【6】
相談歴
※
初回
相談経験あり
【7】
治療歴
※
あり
なし
【8】
相談内容
先生にご相談したい内容を簡単にご記入ください。
(9999文字まで)
【9】
その他
伝えておきたいこと等あればご記入ください。
(9999文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
宇部健康福祉センター 地域保健班
電話番号
0836‐31‐3202
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