(50文字まで)

(全角カナ50文字まで)

入力例：サッカー、吹奏楽　等
(50文字まで)

姓と名の間にスペースを入れてください。
(30文字まで)

 入力例:0123456789、012-345-6789

※入力は任意です。
(200文字まで)

施設名、住所等を入力してください。
(500文字まで)

入力例：毎週土曜　9：00～11：00
(500文字まで)

(50文字まで)

入会金、月会費、保険料等
(500文字まで)

スポーツ安全保険等の加入状況について選択してください。

記入例：スポーツ安全保険　等
(50文字まで)

1.当団体・役員等が、暴力団等の反社会的勢力に該当せず、また将来にわたり該当しません。
2.反社会的勢力と取引・協力・便宜供与等の関係を一切有しません。
3.反社会的勢力からの不当要求等があった場合は、これを拒絶し、速やかに関係の遮断と所管機関への相談・通報等の適切な対応を行います。
4.申込時点で上記に反する事実が判明した場合、または申込後に判明した場合は、直ちに山陽小野田市へ届出ます。
5.本誓約に違反した場合、山陽小野田市は申込の不受理、掲載の中止・削除、今後の募集参加の停止等の措置を講じることができ、当団体は異議なく受け入れます。違反により市または第三者に損害が生じた場合、当団体はその賠償責任を負います。

(1個まで選択可能)

1.利用目的
・学校部活動の地域展開を支援するための冊子「地域クラブ活動団体等一覧」の編集・発行・配布
・市ホームページ・SNS・広報紙等での掲載・周知（冊子と同等範囲）
・掲載内容の確認・連絡、原稿修正、緊急時連絡等の事務手続
2.取り扱う情報の範囲
・申込書記載事項（団体名、活動内容、所在地、連絡先、担当者氏名等）
・事務連絡に必要な担当者の連絡先（電話・メール）
3.提供・公開の範囲
・冊子、広報紙、ホームページ・SNS等での公開（公開媒体・期間は市の運用に準じる）
・法令に基づく要請がある場合の提供
4.保管期間・管理
・申込原本・データは担当課にて適切に保管し、必要な安全管理措置（アクセス制限、破棄手順等）を講じます
・保存期間は冊子の有効期間終了後、行政文書管理規程に準じて一定期間保管の上、適切に廃棄します（市の規程に合わせて調整）
5.権利および同意の撤回
・当団体は、掲載情報の開示・訂正・利用停止・削除を求めることができます（担当課へお申し出ください）
・同意はいつでも撤回できますが、撤回以前に発行・公開済みの媒体の回収・停止には応じられない場合があります

(1個まで選択可能)

申請者の氏名・連絡先は団体情報と同じですか？

姓と名の間にスペースをいれてください。
(30文字まで)

 入力例:0123456789、012-345-6789

項目以外で掲載したい内容等を入力してください。
(300文字まで)