１　私は、交付要件を全て満たします。

２　私は、補助対象事業と同一の事業において、国、県等の補助金を受けていません。又、受ける見込みもありません。

３　私は、申請時において事業を営んでおり、今後も市内での事業を継続する意思を有しています。

４　私は、市税を滞納していません。

５　私は、申請により市が入手する個人情報に関し、市が補助金の目的の範囲内で使用すること及び補助金の事務、交付、確認等に必要な範囲において山口県、税務署等関係機関に提供することについて了承します。

６　私は、岩国市暴力団排除条例（平成23年条例第21号）に規定する暴力団員又は暴力団若しくは暴力団員と密接な関係を有する者ではありません。

７　私は、風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律（昭和23年法律第122号）に規定する「性風俗関連特殊営業」及び当該営業に係る「接客業務受託営業」を行う事業者ではありません。

８　私は、政治的活動又は宗教的活動を目的とした事業を行っている又は行おうとする者ではありません。

９　申請に当たり、提出した書類等に不正や虚偽の記載がないことを宣誓します。

10　申請に当たり、交付要件等を確認するために市が必要と認める場合は、事業所等への状況確認、書面の提出等に協力します。

11　申請内容に偽りがあることが判明した場合、補助金の交付を受けていないときは交付を辞退し、既に補助金の交付を受けていたときは速やかに返還します。

12　私は、補助事業終了後に市が事業の効果検証のために行うアンケート調査に協力します。