簡易申請受付

水道開栓申請

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

　長門市内で新たに水道を使用される際に利用開始の申込をするものです。

　＊申請受理は営業時間内の取り扱いとなりますので、あらかじめご了承ください。
　＊水道の使用を開始される日の３日前（土・日・祝日、年末年始を除く）までに早めにお申し込みください。

　お急ぎの場合は電話（０８３７－２２－８３７８）にてご連絡ください。

【1】申請年月日※

入力例:2020/01/01、2020/1/1

【2】お名前※

(64文字まで)

【3】お名前(フリガナ)

(全角カナ128文字まで)

【4】住所※

(256文字まで)

【5】メールアドレス（パソコン用）

メールアドレスはパソコン用または携帯電話・スマートフォン用のどちらかは必ず入力してください。

システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

【6】メールアドレス（携帯電話・スマートフォン用）

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

　※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
　※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「pref.yamaguchi.lg.jp」を受信できるよう指定してください。

【7】法人名

申請者が法人の場合に入力してください。
(全角50文字まで)

【8】電話番号※

携帯電話を含めて必ず連絡の取れる電話番号を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【9】お客様番号

ご不明な場合は記入不要です。
(半角英数20文字まで)

【10】水栓住所※

(60文字まで)

【11】水栓住所方書

アパート名・部屋番号は必ず入力してください。
(60文字まで)

【12】開栓希望日※

使用開始希望日を西暦で入力してください。

入力例:2020/01/01、2020/1/1

【13】使用者氏名※

申請者と使用者が違う場合のみ変更してください。
申請者と使用者が同じ場合は「申請者と同じ」と入力してください。

(20文字まで)

【14】使用者氏名（フリガナ）※

申請者と使用者が同じ場合は「申請者と同じ」と入力してください。
(全角カナ30文字まで)

【15】使用者生年月日※

使用者の生年月日を西暦で入力してください。
入力例:2020/01/01、2020/1/1

【16】使用者電話番号

申請者と使用者が違う場合のみ入力してください。
携帯電話を含めて必ず連絡の取れる電話番号を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【17】（請求先）住所

水栓場所と異なる送付先を指定される際に必ず入力してください。
(60文字まで)

〒

【18】（請求先）方書

アパート名・部屋番号は必ず入力してください。
(60文字まで)

【19】（請求先）氏名

(30文字まで)

【20】市内転居前住所

市内転居の方は、入力してください。
(60文字まで)

【21】市内転居の場合、料金納付に関する口座継続について

口座継続を希望する
その他

【22】その他

「その他」を選択された場合にご記入ください。
(9999文字まで)

【23】通信欄

(9999文字まで)

部署名	長門市　上下水道局　管理課　管理班　〒７５９－４１９２　長門市東深川１３３９番地２
電話番号	ＴＥＬ：０８３７－２３－１１６９　ＦＡＸ：０８３７－２２－８３４８
メールアドレス	suido.somu@city.nagato.lg.jp