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水道閉栓申請

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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　長門市内で現在ご利用中の水道について閉栓の申込をするものです。

【1】申請年月日※

入力例:2020/01/01、2020/1/1

【2】お名前※

(64文字まで)

【3】お名前(フリガナ)

(全角カナ128文字まで)

【4】住所※

(200文字まで)

【5】メールアドレス（パソコン用）

メールアドレスはパソコン用または携帯電話・スマートフォン用のどちらかは必ず入力してください。

システムからの通知メールを受信するために、パソコンまたは携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを入力してください。
確認用の欄には、同じメールアドレスをもう一度入力してください。

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

【6】メールアドレス（携帯電話・スマートフォン用）

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

　※パソコンと携帯電話・スマートフォンの両方に入力された場合は、両方のメールアドレス宛てにメールが送信されます。
　※携帯電話・スマートフォンの場合、ドメイン指定受信を設定されている方は「pref.yamaguchi.lg.jp」を受信できるよう指定してください。

【7】法人名

申請者が法人の場合に入力してください。
(50文字まで)

【8】電話番号※

携帯電話を含めて必ず連絡の取れる電話番号を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【9】お客様番号

ご不明な場合は記入不要です。
(数字20文字まで)

【10】水栓住所※

(60文字まで)

【11】水栓住所方書

アパート名・部屋番号は必ず入力してください。
(60文字まで)

【12】水道使用終了日※

使用終了希望日を西暦で入力してください。

入力例:2020/01/01、2020/1/1

【13】使用者氏名※

申請者と使用者が同じ場合は「申請者と同じ」と入力してください。

(20文字まで)

【14】使用者フリガナ※

申請者と使用者が同じ場合は「申請者と同じ」と入力してください。
(30文字まで)

【15】使用者電話番号

申請者と使用者が違う場合のみ入力してください。
携帯電話を含めて必ず連絡の取れる電話番号を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【16】（転居先）住所※

(60文字まで)

〒

【17】（転居先）方書

アパート名・部屋番号は必ず入力してください。
(60文字まで)

【18】（請求先）氏名※

申請者と使用者が同じ場合は「申請者と同じ」と入力してください。

(30文字まで)

【19】精算方法※

【20】通信欄

(9999文字まで)