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令和7年度小児慢性特定疾患講演会・交流会 参加申込
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代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
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【1】
参加者
※
今回参加される方を選択してください。
参加者
家族のみ
患者本人と家族
支援者
患者様の情報
患者様ご本人の情報をご入力ください。
【2】
氏名
※
記載例:岩国太郎
(200文字まで)
【3】
ふりがな
※
記載例:いわくにたろう
(200文字まで)
【4】
病名
※
小児慢性特定疾患の病名をご記入ください。
(200文字まで)
【5】
年齢
※
(200文字まで)
満
歳
【6】
居住地(市町)
※
例:岩国市
(200文字まで)
参加者の情報
参加される方の情報をご記入ください。
【7】
氏名
※
記載例:岩国太郎
(200文字まで)
【8】
続柄
※
記入例:父、母、きょうだい、祖父母
(200文字まで)
【9】
氏名
(200文字まで)
【10】
続柄
記入例:父、母、きょうだい、祖父母
(200文字まで)
【11】
氏名
(200文字まで)
【12】
続柄
記入例:父、母、きょうだい、祖父母
(200文字まで)
支援者の情報
参加される方の情報をご記入ください。
【13】
氏名
※
記載例:岩国太郎
(200文字まで)
【14】
所属名
※
(200文字まで)
【15】
職種
※
(200文字まで)
ご連絡先
【16】
連絡先(電話番号)
※
日中連絡がとりやすい電話番号の入力をお願いします。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【17】
メールアドレス
※
ご登録いただいたメールアドレス宛に登録完了メールをお送りさせていただきます。
講演会・交流会について
【18】
講師に質問したいことはありますか。
(9999文字まで)
【19】
問い合せ、連絡事項がありましたらこちらにご記入ください。
(9999文字まで)
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お問い合わせ先
部署名
岩国健康福祉センター 健康増進課 精神・難病班
電話番号
0827-29-1521
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