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令和８年度「放課後子ども体験教室」登録申込兼ボランティア申込（５月１６日以降）

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【1】注意事項（以下、必ずお読みください）※

・「放課後子ども体験教室」は、「児童クラブ」とは異なる事業です。
・参加を強制するものではなく、任意でご参加いただくものとなっております。
・登録申込書に記載された情報については、放課後子ども体験教室の安全な実施のためにのみ使用します。
・お申込み内容について、社会教育課から改めてご確認させていただく場合があります。
・申込から参加まで保険加入のため、お時間を要しますのでご了承ください。参加可能開始日は、参加決定書に記載いたします。

同意する
同意しない

【2】申請者（保護者）氏名※

(50文字まで)

【3】住所※

※番地までご入力ください。
(50文字まで)

山陽小野田市

【4】所属小学校名※

【5】参加人数※

１人目

【6】参加者氏名（１人目）

氏名（漢字）※

(50文字まで)

氏名（ふりがな）※

(50文字まで)

【7】学年・組（１人目）

学年※

(数字1文字まで)

年

組※

(数字1文字まで)

組

【8】性別（１人目）※

【9】生年月日（１人目）※

(平成25年4月1日以降)

年月日

【10】児童クラブへの加入状況（１人目）※

加入
加入（長期休みのみ）
未加入

【11】活動後の帰宅方法（１人目）※

※学校管理外の活動になりますので、「児童クラブへ戻る」以外の児童は保護者の迎えをお願いします。

保護者の迎え
児童クラブへ戻る
その他

【12】特記事項（１人目）

※病歴（アレルギー等）や知っておいてもらいたいことなどがあればご記入ください。
(500文字まで)

２人目

【13】参加者氏名（２人目）

氏名（漢字）※

(50文字まで)

氏名（ふりがな）※

(50文字まで)

【14】学年・組（２人目）

学年※

(数字1文字まで)

年

組※

(数字1文字まで)

組

【15】性別（２人目）※

【16】生年月日（２人目）※

(平成24年4月1日以降)

年月日

【17】児童クラブへの加入状況（２人目）※

加入
加入（長期休みのみ）
未加入

【18】活動後の帰宅方法（２人目）※

※学校管理外の活動になりますので、「児童クラブへ戻る」以外の児童は保護者の迎えをお願いします。

保護者の迎え
児童クラブへ戻る
その他

【19】特記事項（２人目）

※病歴（アレルギー等）や知っておいてもらいたいことなどがあればご記入ください。
(500文字まで)

３人目

【20】参加者氏名（３人目）

氏名（漢字）※

(50文字まで)

氏名（ふりがな）※

(50文字まで)

【21】学年・組（３人目）

学年※

(数字1文字まで)

年

組※

(数字1文字まで)

組

【22】性別（３人目）※

【23】生年月日（３人目）※

(平成24年4月1日以降)

年月日

【24】児童クラブへの加入状況（３人目）※

加入
加入（長期休みのみ）
未加入

【25】活動後の帰宅方法（３人目）※

※学校管理外の活動になりますので、「児童クラブへ戻る」以外の児童は保護者の迎えをお願いします。

保護者の迎え
児童クラブへ戻る
その他

【26】特記事項（３人目）

※病歴（アレルギー等）や知っておいてもらいたいことなどがあればご記入ください。
(500文字まで)

緊急連絡先（最大３つまで）

【27】第１連絡先　連絡先※

【28】第１連絡先　電話番号※

入力例:0123456789、012-345-6789

【29】第２連絡先　連絡先

【30】第２連絡先　電話番号

入力例:0123456789、012-345-6789

【31】第３連絡先　連絡先

【32】第３連絡先　電話番号

入力例:0123456789、012-345-6789

【33】メールアドレス※

参加申込完了確認および参加料支払いについてのメールを送信します。必ずご一読ください。

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

【34】肖像権等の個人情報の使用について※

児童の肖像権等の個人情報の提供について下記のとおり確認させていただきたいと思います。内容を確認していただき、承諾の可否を選択してください。
○児童の肖像権等の個人情報について
放課後子ども体験教室での活動の様子が、下記メディアに掲載されることがあります。
・放課後子ども体験教室のチラシ等
・市広報誌や市HP、市公式SNS等
・新聞、テレビ等の各種メディア
※メディアによっては個人がはっきりとわかる可能性があります。

承諾する
承諾しない

【35】ボランティア（安全管理員）について

放課後子ども体験教室では、お子様たちの安全な環境づくりのため、保護者の皆様に安全管理員（見守りボランティア）としてご協力いただける方は募集しています。ご都合が良いときのみの参加で構いませんので、安全管理員として登録していただける場方は「登録する」を選択してください。

登録する
登録しない

【36】ボランティア（安全管理員）登録者情報１

「登録する」を選んでいただいた方には、活動中の万一の事故等に備え、スポーツ安全保険に加入させていただきます。つきましては、保険手続きのため以下の情報をご記入してください。
ご記入いただいた個人情報は、保険加入および教室運営以外の目的では使用いたしません。

氏名（漢字）

(50文字まで)

氏名（ふりがな）

(50文字まで)

【37】ボランティア（安全管理員）登録者情報２

生年月日を入力してください。

年月日

【38】ボランティア（安全管理員）登録者情報３

性別を選んでください。

お問い合わせ先
部署名	社会教育課
電話番号	0836-82-1203
メールアドレス	shakyo@city.sanyo-onoda.lg.jp

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