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令和7年度潰瘍性大腸炎・クローン病講演会・交流会 参加申込
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【1】
参加者を選んでください。
※
参加者を選んでください。
本人のみ
家族のみ
本人と家族
支援者
ご本人様の情報
【2】
氏名
※
記載例:山口 太郎
(30文字まで)
【3】
ふりがな
※
記載例:やまぐち たろう
(30文字まで)
【4】
年齢
※
満
歳
【5】
所在地(市町)
※
記載例:山口市
(全角10文字まで)
【6】
病名
※
病名
潰瘍性大腸炎
クローン病
【7】
去年の「潰瘍性大腸炎・クローン病講演会・交流会」参加の有無
※
去年の「潰瘍性大腸炎・クローン病講演会・交流会」参加の有無
参加した
参加していない
ご家族の情報
【8】
ご家族で参加される方の人数を教えてください。
※
ご家族で参加される方の人数を教えてください。
1人
2人
【9】
氏名
※
記載例:山口 太郎
(30文字まで)
【10】
ふりがな
※
記載例:やまぐち たろう
(30文字まで)
【11】
本人との続柄
※
父
母
きょうだい
祖父
祖母
その他
【12】
氏名
※
記載例:山口 太郎
※2人目をご記入ください。
(30文字まで)
【13】
ふりがな
※
記載例:やまぐち たろう
※2人目をご記入ください。
(30文字まで)
【14】
続柄
※
※2人目をご記入ください。
父
母
きょうだい
祖父
祖母
その他
【15】
去年の「潰瘍性大腸炎・クローン病講演会・交流会」参加の有無
※
去年の「潰瘍性大腸炎・クローン病講演会・交流会」参加の有無
参加した
参加していない
支援者の方の情報
【16】
氏名
※
記載例:山口 太郎
(30文字まで)
【17】
ふりがな
※
記載例:やまぐち たろう
(30文字まで)
【18】
所属名
※
(30文字まで)
【19】
職種
※
(10文字まで)
【20】
去年の「潰瘍性大腸炎・クローン病講演会・交流会」参加の有無
※
去年の「潰瘍性大腸炎・クローン病講演会・交流会」参加の有無
参加した
参加していない
ご連絡先
【21】
連絡先(電話番号)
※
※連絡が取りやすい番号の入力をお願いします※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【22】
メールアドレス
※
ご登録いただいたメールアドレスあてに登録完了メール及びWeb参加用URLをお送りさせていただきます。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
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講演会・交流会について
【23】
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(500文字まで)
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お問い合わせ先
部署名
山口健康福祉センター健康増進課精神・難病班
電話番号
083-934-2533
メールアドレス
a13219@pref.yamaguchi.lg.jp
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