令和7年度潰瘍性大腸炎・クローン病講演会・交流会 参加申込
下記入力フォームからお申込みください。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
参加者を選んでください。
ご本人様の情報
【2】
記載例:山口 太郎
(30文字まで)
【3】
記載例:やまぐち たろう
(30文字まで)
【4】
【5】
記載例:山口市
(全角10文字まで)
【6】
病名
【7】
去年の「潰瘍性大腸炎・クローン病講演会・交流会」参加の有無
ご家族の情報
【8】
ご家族で参加される方の人数を教えてください。
【9】
記載例:山口 太郎
(30文字まで)
【10】
記載例:やまぐち たろう
(30文字まで)
【11】
【12】
記載例:山口 太郎
※2人目をご記入ください。
(30文字まで)
【13】
記載例:やまぐち たろう
※2人目をご記入ください。
(30文字まで)
【14】
※2人目をご記入ください。
【15】
去年の「潰瘍性大腸炎・クローン病講演会・交流会」参加の有無
支援者の方の情報
【16】
記載例:山口 太郎
(30文字まで)
【17】
記載例:やまぐち たろう
(30文字まで)
【18】
(30文字まで)
【19】
(10文字まで)
【20】
去年の「潰瘍性大腸炎・クローン病講演会・交流会」参加の有無
ご連絡先
【21】
※連絡が取りやすい番号の入力をお願いします※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【22】
ご登録いただいたメールアドレスあてに登録完了メール及びWeb参加用URLをお送りさせていただきます。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
講演会・交流会について
【23】
(500文字まで)
お問い合わせ先
部署名 山口健康福祉センター健康増進課精神・難病班
電話番号 083-934-2533
メールアドレス a13219@pref.yamaguchi.lg.jp
やまぐち電子申請サービス