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第２期ぶちエコサポーター応募用紙（個人：新規）

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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【1】申込日

年月日

【2】氏名※

(50文字まで)

【3】よみがな※

(50文字まで)

【4】住所※

(200文字まで)

〒

【5】年代※

【6】電話番号※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【7】Mail※

【8】使用するＳＮＳ※

該当する項目すべてにチェックしてください
※発信可能な限りで構いません

(4個まで選択可能)

【9】応募理由

応募理由や活動したい内容などをご記入ください

(9999文字まで)

【10】活動分野

現在、活動されている団体等や、これまで取り組んでこられた活動などがあればご記入ください
(9999文字まで)

【11】ぶちエコサポーターを何で知りましたか？※

該当する項目すべてにチェックしてください
(8個まで選択可能)

ご記入いただいた個人情報の取扱いは次のとおりとします。

・山口県環境生活部環境政策課、地球温暖化防止活動推進センターで管理します。原則として、地球温暖化防止及びそれに関連した事業、ボランティア保険の加入時及び交通費の支給に使用します。
・その他、個人情報を利用する必要が生じた場合は、その都度確認します。

高校生以下または18歳未満の登録者のイベント活動や研修への参加には、保護者の同意が必要になります。