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応急危険度判定士認定申請事項変更届(変更)
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 県では、地震による被災建築物の応急危険度判定を迅速かつ的確に実施するため、応急危険度判定の実施体制整備を進めています。

  応急危険度判定活動の実施に当たっては、地震発生後の迅速な対応が求められるため、判定活動にご協力していただく判定士の皆様の情報を、的確に把握しておく必要があります。
 
  応急危険度判定士の認定登録申請時に、メールアドレス携帯電話番号も登録していただいておりますが、連絡先の変更により緊急時に連絡が取れないことのないよう、連絡体制の入念な整備を行うことが、応急危険度判定制度の維持における重要な課題となっていますので、変更事項が生じた場合には、変更届の電子申請にも御協力いただきますようお願いします。

1.届出者氏名
【1】
※届出時点の氏名を記入してください。
(200文字まで)
2.認定証番号
【2】
※不明な方は、お問い合わせください

     【お問い合わせ先】
        山口県土木建築部 建築指導課指導班
        TEL 083-933-3835



(数字5文字)
3.変更事項
※ 登録内容のうち、変更のあった項目を選択してください。
(登録内容が不明又は曖昧な方は、最新の情報として登録するので、項目を選択のうえ、必要事項をご記入ください。)
【3】
※ 氏名の変更がある場合にのみ、新な認定証を交付します。

(5個まで選択可能)
変更内容
4.氏名
【4】
(200文字まで)
【5】
(全角200文字まで)
【6】
※ 6か月以内の撮影であることを確認してください。
【7】
※ 顔写真の電子データを添付してください。

     ・無帽、正面、上半身、無背景、カラー写真
     ・データ形式:jpeg
     ・横2.4cm×縦3cmで画像がはっきり印刷できること

【8】
別途郵送で返却をお願いします。

 【返却先】
   〒753-8501
   山口県山口市滝町1番1号
   山口県土木建築部 建築指導課指導班

    1.応急危険度判定士認定証(A4サイズ)
    2.応急危険度判定士認定登録証(名刺サイズ)

【9】
※変更後の認定書や認定登録証等を送付させていただく宛先を記入してください。
(200文字まで)
【10】
※変更後の認定書や認定登録証等を送付させていただく宛先を記入してください。
(200文字まで)
5. 建築士の免許
【11】
【12】
都道府県名を御記入ください。
(200文字まで)
【13】
【14】
※ 建築士免許証の写しを添付してください。

     データ形式:PDF、jpeg

6. 連絡先


【勤務先】
【15】
(200文字まで)
【16】
(200文字まで)
【17】
(200文字まで)
【18】
※携帯電話等でも結構です。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789


【自宅】
【19】
(200文字まで)
【20】
(200文字まで)
【21】
※携帯電話等でも結構です。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
7.緊急連絡先
※地震被害による一般電話回線が使用できなくなった場合の判定業務の依頼や、判定業務中における連絡に使用することを目的として、登録に御協力いただいています。
【22】
携帯電話
【23】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【24】
メールアドレス
【25】
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 山口県土木建築部 建築指導課指導班
電話番号 083-933-3835
メールアドレス a18800@pref.yamaguchi.lg.jp
やまぐち電子申請サービス