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福祉医療費受給者証再交付申請書
福祉医療費受給者証を紛失・汚損等した場合の再交付申請です。
<留意事項>
・電子申請の場合、申請日から開庁日3日以内(週休日等を除く)に発送いたします。
・即日発行をご希望の方は、こども家庭支援課または各総合支所の窓口でご申請ください。(要本人確認書類)
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
再交付を希望する受給者
【1】
氏名
氏名(漢字)
※
(200文字まで)
氏名(カナ)
※
(全角カナ200文字まで)
【2】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【3】
性別
性別
男
女
【4】
受給者番号
受給者番号がわかる方は御入力ください。
(数字7文字まで)
再交付を必要とする理由
【5】
受給者証を失ったときの事情
※
受給者証を失ったときの事情
1 亡失
2 汚損
3 破損
4 その他
【6】
受給者証を失った日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【7】
受給者証を失った場所
(200文字まで)
同意事項
【8】
同意事項
※
福祉医療費受給者証は、病院・診療所等において、医療保険の自己負担分の全部又は一部を支払わないで受診することができるものです。今後は紛失等のないよう大切に保管してください。
同意事項
上記について、同意のうえ福祉医療費受給者の再交付を申請します。
【9】
申請日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【10】
申請者住所
※
(9999文字まで)
〒
【11】
申請者氏名
※
(200文字まで)
【12】
申請者電話番号
※
入力例:0123456789、012-345-6789
【13】
申請者本人確認書類
※
申請者の本人確認書類の画像を添付してください。
※マイナンバーカード、運転免許証、パスポート等の顔写真付きのもの。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
こども家庭支援課
電話番号
083-231-1928
メールアドレス
fkkateik@city.shimonoseki.yamaguchi.jp
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