11/29集団健診申込フォーム
11/29保健センターで行われる集団健診の申込フォームです。
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  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
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ご自身の情報
【1】※
(全角カナ200文字まで)
【2】※
性別
【3】※
保険種別
【4】※
【5】※
上記【4】の年度末年齢（令和８年3月31日時点）を入力してください。対象年齢は年度末年齢です。
歳
【6】※
(200文字まで)
山陽小野田市
【7】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
希望時間
【8】※
以下で受診希望するものに、チェックしてください
希望する検（健）診
【9】
生活保護受給者の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞0円

(1個まで選択可能)
健康診査
【10】
18歳から39歳の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円


(1個まで選択可能)
若者健康診査
【11】 （残り4）
50歳以上で昨年度受診していない人が対象です。集団健診はバリウム検査です。内視鏡検査希望の方は個別検診で受診ください。前日の21時以降は絶食です。検査2時間前まで100ml程度の水は摂取可能です。血圧など持病の内服薬は検査開始2時間前までに100ml程度の水で飲んできてください。ただし、糖尿病薬の内服、インシュリン注射は中止してください。
＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：2,900円

(1個まで選択可能)
胃がん検診
【12】
40歳以上の方が対象です。◎肺がん検診＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：0円　●社会保険等：500円
◎大腸がん検診は、事前に郵送する容器に検体を取っていただき、健診当日に提出する方法です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療・社会保険等：400円
(2個まで選択可能)
肺がん検診・大腸がん検診
【13】※
特定健康診査は40歳以上で市国民健康保険被保険者、後期高齢者医療健康診査は後期高齢者医療被保険者が対象です。
特定健康診査・後期高齢者医療健康診査
【14】※ （残り0）
特定健康診査受診券もしくは後期高齢者医療健康診査受診券をご持参ください。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。●特定健康診査受診券が手元にない場合は、保険年金課（tel:82-1189）にお問い合わせください。＜自己負担額＞0円●後期高齢者医療健康診査受診券が手元にない場合は、山口県後期高齢者医療広域連合（tel:083-921-7112）にお問い合わせください。＜自己負担額＞500円
健康診査の選択
【15】※
協会けんぽ被扶養者（家族）の特定健康診査は40～74歳で全国健康保険組合加入の被扶養者（家族）の方が対象です。●特定健診受診券がお手元にない場合は、協会けんぽ山口支部（tel 083-974-1501)へお問合せください。
協会けんぽ被扶養者（家族）の特定健康診査
【16】※ （残り0）
保険者名称を選択してください。
支部（残り5）
【17】※
山口支部以外の方は記号・番号を入力してください。（例）記号　12345678　番号　910　➡　12345678-910

(200文字まで)
【18】
50歳から70歳の方が対象です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：700円
(1個まで選択可能)
前立腺がん検診
【19】 （残り0）
40歳以上で昨年度受診していない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「乳がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。集団健診はマンモグラフィ検査のみです。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)
乳がん検診
【20】
昭和59年4月2日から昭和60年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。

乳がん検診クーポン
【21】 （残り3）
年度末年齢が20歳以上で昨年度受診されていない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「子宮がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)
子宮がん検診
【22】
平成12年4月2日から平成13年4月1日、平成16年4月2日から平成17年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。
子宮がん検診クーポン
【23】
生活保護受給者の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞0円

(1個まで選択可能)
健康診査
【24】
18歳から39歳の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円


(1個まで選択可能)
若者健康診査
【25】 （残り5）
50歳以上で昨年度受診していない人が対象です。集団健診はバリウム検査です。内視鏡検査希望の方は個別検診で受診ください。前日の21時以降は絶食です。検査2時間前まで100ml程度の水は摂取可能です。血圧など持病の内服薬は検査開始2時間前までに100ml程度の水で飲んできてください。ただし、糖尿病薬の内服、インシュリン注射は中止してください。
＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：2,900円

(1個まで選択可能)
胃がん検診
【26】
40歳以上の方が対象です。◎肺がん検診＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：0円　●社会保険等：500円
◎大腸がん検診は、事前に郵送する容器に検体を取っていただき、健診当日に提出する方法です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療・社会保険等：400円
(2個まで選択可能)
肺がん検診・大腸がん検診
【27】※
特定健康診査は40歳以上で市国民健康保険被保険者、後期高齢者医療健康診査は後期高齢者医療被保険者が対象です。
特定健康診査・後期高齢者医療健康診査
【28】※ （残り4）
特定健康診査受診券もしくは後期高齢者医療健康診査受診券をご持参ください。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。●特定健康診査受診券が手元にない場合は、保険年金課（tel:82-1189）にお問い合わせください。＜自己負担額＞0円●後期高齢者医療健康診査受診券が手元にない場合は、山口県後期高齢者医療広域連合（tel:083-921-7112）にお問い合わせください。＜自己負担額＞500円
健康診査の選択
【29】※
協会けんぽ被扶養者（家族）の特定健康診査は40～74歳で全国健康保険組合加入の被扶養者（家族）の方が対象です。●特定健診受診券がお手元にない場合は、協会けんぽ山口支部（tel 083-974-1501)へお問合せください。
協会けんぽ被扶養者（家族）の特定健康診査
【30】※ （残り0）
保険者名称を選択してください。
支部（残り5）
【31】※
山口支部以外の方は記号・番号を入力してください。（例）記号　12345678　番号　910　➡　12345678-910

(200文字まで)
【32】
50歳から70歳の方が対象です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：700円
(1個まで選択可能)
前立腺がん検診
【33】 （残り0）
40歳以上で昨年度受診していない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「乳がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。集団健診はマンモグラフィ検査のみです。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)
乳がん検診
【34】
昭和59年4月2日から昭和60年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。
乳がん検診クーポン
【35】 （残り8）
年度末年齢が20歳以上で昨年度受診されていない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「子宮がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)
子宮がん検診
【36】
平成12年4月2日から平成13年4月1日、平成16年4月2日から平成17年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。
子宮がん検診クーポン
【37】
生活保護受給者の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞0円

(1個まで選択可能)
健康診査
【38】
18歳から39歳の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円


(1個まで選択可能)
若者健康診査
【39】 （残り5）
50歳以上で昨年度受診していない人が対象です。集団健診はバリウム検査です。内視鏡検査希望の方は個別検診で受診ください。前日の21時以降は絶食です。検査2時間前まで100ml程度の水は摂取可能です。血圧など持病の内服薬は検査開始2時間前までに100ml程度の水で飲んできてください。ただし、糖尿病薬の内服、インシュリン注射は中止してください。
＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：2,900円

(1個まで選択可能)
胃がん検診
【40】
40歳以上の方が対象です。◎肺がん検診＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：0円　●社会保険等：500円
◎大腸がん検診は、事前に郵送する容器に検体を取っていただき、健診当日に提出する方法です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療・社会保険等：400円
(2個まで選択可能)
肺がん検診・大腸がん検診
【41】※
特定健康診査は40歳以上で市国民健康保険被保険者、後期高齢者医療健康診査は後期高齢者医療被保険者が対象です。
特定健康診査・後期高齢者医療健康診査
【42】※ （残り4）
特定健康診査受診券もしくは後期高齢者医療健康診査受診券をご持参ください。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。●特定健康診査受診券が手元にない場合は、保険年金課（tel:82-1189）にお問い合わせください。＜自己負担額＞0円●後期高齢者医療健康診査受診券が手元にない場合は、山口県後期高齢者医療広域連合（tel:083-921-7112）にお問い合わせください。＜自己負担額＞500円
健康診査の選択
【43】※
協会けんぽ被扶養者（家族）の特定健康診査は40～74歳で全国健康保険組合加入の被扶養者（家族）の方が対象です。●特定健診受診券がお手元にない場合は、協会けんぽ山口支部（tel 083-974-1501)へお問合せください。
協会けんぽ被扶養者（家族）の特定健康診査
【44】※ （残り0）
保険者名称を選択してください。
支部（残り5）
【45】※
山口支部以外の方は記号・番号を入力してください。（例）記号　12345678　番号　910　➡　12345678-910

(200文字まで)
【46】
50歳から70歳の方が対象です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：700円
(1個まで選択可能)
前立腺がん検診
【47】 （残り0）
40歳以上で昨年度受診していない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「乳がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。集団健診はマンモグラフィ検査のみです。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)
乳がん検診
【48】
昭和59年4月2日から昭和60年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。
乳がん検診クーポン
【49】 （残り4）
年度末年齢が20歳以上で昨年度受診されていない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「子宮がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)
子宮がん検診
【50】
平成12年4月2日から平成13年4月1日、平成16年4月2日から平成17年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。
子宮がん検診クーポン
【51】
生活保護受給者の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞0円

(1個まで選択可能)
健康診査
【52】
18歳から39歳の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円


(1個まで選択可能)
若者健康診査
【53】 （残り5）
50歳以上で昨年度受診していない人が対象です。集団健診はバリウム検査です。内視鏡検査希望の方は個別検診で受診ください。前日の21時以降は絶食です。検査2時間前まで100ml程度の水は摂取可能です。血圧など持病の内服薬は検査開始2時間前までに100ml程度の水で飲んできてください。ただし、糖尿病薬の内服、インシュリン注射は中止してください。
＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：2,900円

(1個まで選択可能)
胃がん検診
【54】
40歳以上の方が対象です。◎肺がん検診＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：0円　●社会保険等：500円
◎大腸がん検診は、事前に郵送する容器に検体を取っていただき、健診当日に提出する方法です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療・社会保険等：400円
(2個まで選択可能)
肺がん検診・大腸がん検診
【55】※
特定健康診査は40歳以上で市国民健康保険被保険者、後期高齢者医療健康診査は後期高齢者医療被保険者が対象です。
特定健康診査・後期高齢者医療健康診査
【56】※ （残り7）
特定健康診査受診券もしくは後期高齢者医療健康診査受診券をご持参ください。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。●特定健康診査受診券が手元にない場合は、保険年金課（tel:82-1189）にお問い合わせください。＜自己負担額＞0円●後期高齢者医療健康診査受診券が手元にない場合は、山口県後期高齢者医療広域連合（tel:083-921-7112）にお問い合わせください。＜自己負担額＞500円
健康診査の選択
【57】※
協会けんぽ被扶養者（家族）の特定健康診査は40～74歳で全国健康保険組合加入の被扶養者（家族）の方が対象です。●特定健診受診券がお手元にない場合は、協会けんぽ山口支部（tel 083-974-1501)へお問合せください。
協会けんぽ被扶養者（家族）の特定健康診査
【58】※ （残り0）
保険者名称を選択してください。
支部（残り5）
【59】※
山口支部以外の方は記号・番号を入力してください。（例）記号　12345678　番号　910　➡　12345678-910

(200文字まで)
【60】
50歳から70歳の方が対象です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：700円
(1個まで選択可能)
前立腺がん検診
【61】 （残り3）
40歳以上で昨年度受診していない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「乳がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。集団健診はマンモグラフィ検査のみです。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)
乳がん検診
【62】
昭和59年4月2日から昭和60年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。
乳がん検診クーポン
【63】 （残り9）
年度末年齢が20歳以上で昨年度受診されていない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「子宮がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)
子宮がん検診
【64】
平成12年4月2日から平成13年4月1日、平成16年4月2日から平成17年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。
子宮がん検診クーポン
【65】
生活保護受給者の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞0円

(1個まで選択可能)
健康診査
【66】
18歳から39歳の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円


(1個まで選択可能)
若者健康診査
【67】 （残り6）
50歳以上で昨年度受診していない人が対象です。集団健診はバリウム検査です。内視鏡検査希望の方は個別検診で受診ください。前日の21時以降は絶食です。検査2時間前まで100ml程度の水は摂取可能です。血圧など持病の内服薬は検査開始2時間前までに100ml程度の水で飲んできてください。ただし、糖尿病薬の内服、インシュリン注射は中止してください。
＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：2,900円

(1個まで選択可能)
胃がん検診
【68】
40歳以上の方が対象です。◎肺がん検診＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：0円　●社会保険等：500円
◎大腸がん検診は、事前に郵送する容器に検体を取っていただき、健診当日に提出する方法です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療・社会保険等：400円
(2個まで選択可能)
肺がん検診・大腸がん検診
【69】※
特定健康診査は40歳以上で市国民健康保険被保険者、後期高齢者医療健康診査は後期高齢者医療被保険者が対象です。
特定健康診査・後期高齢者医療健康診査
【70】※ （残り7）
特定健康診査受診券もしくは後期高齢者医療健康診査受診券をご持参ください。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。●特定健康診査受診券が手元にない場合は、保険年金課（tel:82-1189）にお問い合わせください。＜自己負担額＞0円●後期高齢者医療健康診査受診券が手元にない場合は、山口県後期高齢者医療広域連合（tel:083-921-7112）にお問い合わせください。＜自己負担額＞500円
健康診査の選択
【71】※
協会けんぽ被扶養者（家族）の特定健康診査は40～74歳で全国健康保険組合加入の被扶養者（家族）の方が対象です。●特定健診受診券がお手元にない場合は、協会けんぽ山口支部（tel 083-974-1501)へお問合せください。
協会けんぽ被扶養者（家族）の特定健康診査
【72】※ （残り0）
保険者名称を選択してください。
支部（残り5）
【73】※
山口支部以外の方は記号・番号を入力してください。（例）記号　12345678　番号　910　➡　12345678-910

(200文字まで)
【74】
50歳から70歳の方が対象です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：700円
(1個まで選択可能)
前立腺がん検診
【75】 （残り3）
40歳以上で昨年度受診していない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「乳がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。集団健診はマンモグラフィ検査のみです。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)
乳がん検診
【76】
昭和59年4月2日から昭和60年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。
乳がん検診クーポン
【77】 （残り4）
年度末年齢が20歳以上で昨年度受診されていない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「子宮がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)
子宮がん検診
【78】
平成12年4月2日から平成13年4月1日、平成16年4月2日から平成17年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。
子宮がん検診クーポン
【79】
生活保護受給者の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞0円

(1個まで選択可能)
健康診査
【80】
18歳から39歳の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円


(1個まで選択可能)
若者健康診査
【81】 （残り6）
50歳以上で昨年度受診していない人が対象です。集団健診はバリウム検査です。内視鏡検査希望の方は個別検診で受診ください。前日の21時以降は絶食です。検査2時間前まで100ml程度の水は摂取可能です。血圧など持病の内服薬は検査開始2時間前までに100ml程度の水で飲んできてください。ただし、糖尿病薬の内服、インシュリン注射は中止してください。
＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：2,900円

(1個まで選択可能)
胃がん検診
【82】
40歳以上の方が対象です。◎肺がん検診＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：0円　●社会保険等：500円
◎大腸がん検診は、事前に郵送する容器に検体を取っていただき、健診当日に提出する方法です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療・社会保険等：400円
(2個まで選択可能)
肺がん検診・大腸がん検診
【83】※
特定健康診査は40歳以上で市国民健康保険被保険者、後期高齢者医療健康診査は後期高齢者医療被保険者が対象です。
特定健康診査・後期高齢者医療健康診査
【84】※ （残り8）
特定健康診査受診券もしくは後期高齢者医療健康診査受診券をご持参ください。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。●特定健康診査受診券が手元にない場合は、保険年金課（tel:82-1189）にお問い合わせください。＜自己負担額＞0円●後期高齢者医療健康診査受診券が手元にない場合は、山口県後期高齢者医療広域連合（tel:083-921-7112）にお問い合わせください。＜自己負担額＞500円
健康診査の選択
【85】※
協会けんぽ被扶養者（家族）の特定健康診査は40～74歳で全国健康保険組合加入の被扶養者（家族）の方が対象です。●特定健診受診券がお手元にない場合は、協会けんぽ山口支部（tel 083-974-1501)へお問合せください。
協会けんぽ被扶養者（家族）の特定健康診査
【86】※ （残り3）
保険者名称を選択してください。
支部（残り5）
【87】※
山口支部以外の方は記号・番号を入力してください。（例）記号　12345678　番号　910　➡　12345678-910

(200文字まで)
【88】
50歳から70歳の方が対象です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：700円
(1個まで選択可能)
前立腺がん検診
【89】 （残り2）
40歳以上で昨年度受診していない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「乳がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。集団健診はマンモグラフィ検査のみです。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)
乳がん検診
【90】
昭和59年4月2日から昭和60年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。
乳がん検診クーポン
【91】 （残り8）
年度末年齢が20歳以上で昨年度受診されていない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「子宮がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)
子宮がん検診
【92】
平成12年4月2日から平成13年4月1日、平成16年4月2日から平成17年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。
子宮がん検診クーポン
【93】
生活保護受給者の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞0円

(1個まで選択可能)
健康診査
【94】
18歳から39歳の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円


(1個まで選択可能)
若者健康診査
【95】 （残り5）
50歳以上で昨年度受診していない人が対象です。集団健診はバリウム検査です。内視鏡検査希望の方は個別検診で受診ください。前日の21時以降は絶食です。検査2時間前まで100ml程度の水は摂取可能です。血圧など持病の内服薬は検査開始2時間前までに100ml程度の水で飲んできてください。ただし、糖尿病薬の内服、インシュリン注射は中止してください。
＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：2,900円

(1個まで選択可能)
胃がん検診
【96】
40歳以上の方が対象です。◎肺がん検診＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：0円　●社会保険等：500円
◎大腸がん検診は、事前に郵送する容器に検体を取っていただき、健診当日に提出する方法です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療・社会保険等：400円
(2個まで選択可能)
肺がん検診・大腸がん検診
【97】※
特定健康診査は40歳以上で市国民健康保険被保険者、後期高齢者医療健康診査は後期高齢者医療被保険者が対象です。
特定健康診査・後期高齢者医療健康診査
【98】※ （残り8）
特定健康診査受診券もしくは後期高齢者医療健康診査受診券をご持参ください。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。●特定健康診査受診券が手元にない場合は、保険年金課（tel:82-1189）にお問い合わせください。＜自己負担額＞0円●後期高齢者医療健康診査受診券が手元にない場合は、山口県後期高齢者医療広域連合（tel:083-921-7112）にお問い合わせください。＜自己負担額＞500円
健康診査の選択
【99】※
協会けんぽ被扶養者（家族）の特定健康診査は40～74歳で全国健康保険組合加入の被扶養者（家族）の方が対象です。●特定健診受診券がお手元にない場合は、協会けんぽ山口支部（tel 083-974-1501)へお問合せください。
協会けんぽ被扶養者（家族）の特定健康診査
【100】※ （残り4）
保険者名称を選択してください。
支部（残り5）
【101】※
山口支部以外の方は記号・番号を入力してください。（例）記号　12345678　番号　910　➡　12345678-910

(200文字まで)
【102】
50歳から70歳の方が対象です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：700円
(1個まで選択可能)
前立腺がん検診
【103】 （残り4）
40歳以上で昨年度受診していない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「乳がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。集団健診はマンモグラフィ検査のみです。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)
乳がん検診
【104】
昭和59年4月2日から昭和60年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。
乳がん検診クーポン
【105】 （残り9）
年度末年齢が20歳以上で昨年度受診されていない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「子宮がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)
子宮がん検診
【106】
平成12年4月2日から平成13年4月1日、平成16年4月2日から平成17年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。
子宮がん検診クーポン
【107】
生活保護受給者の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞0円

(1個まで選択可能)
健康診査
【108】
18歳から39歳の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円


(1個まで選択可能)
若者健康診査
【109】 （残り6）
50歳以上で昨年度受診していない人が対象です。集団健診はバリウム検査です。内視鏡検査希望の方は個別検診で受診ください。前日の21時以降は絶食です。検査2時間前まで100ml程度の水は摂取可能です。血圧など持病の内服薬は検査開始2時間前までに100ml程度の水で飲んできてください。ただし、糖尿病薬の内服、インシュリン注射は中止してください。
＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：2,900円

(1個まで選択可能)
胃がん検診
【110】
40歳以上の方が対象です。◎肺がん検診＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：0円　●社会保険等：500円
◎大腸がん検診は、事前に郵送する容器に検体を取っていただき、健診当日に提出する方法です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療・社会保険等：400円
(2個まで選択可能)
肺がん検診・大腸がん検診
【111】※
特定健康診査は40歳以上で市国民健康保険被保険者、後期高齢者医療健康診査は後期高齢者医療被保険者が対象です。
特定健康診査・後期高齢者医療健康診査
【112】※ （残り7）
特定健康診査受診券もしくは後期高齢者医療健康診査受診券をご持参ください。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。●特定健康診査受診券が手元にない場合は、保険年金課（tel:82-1189）にお問い合わせください。＜自己負担額＞0円●後期高齢者医療健康診査受診券が手元にない場合は、山口県後期高齢者医療広域連合（tel:083-921-7112）にお問い合わせください。＜自己負担額＞500円
健康診査の選択
【113】※
協会けんぽ被扶養者（家族）の特定健康診査は40～74歳で全国健康保険組合加入の被扶養者（家族）の方が対象です。●特定健診受診券がお手元にない場合は、協会けんぽ山口支部（tel 083-974-1501)へお問合せください。
協会けんぽ被扶養者（家族）の特定健康診査
【114】※ （残り4）
保険者名称を選択してください。
支部（残り5）
【115】※
山口支部以外の方は記号・番号を入力してください。（例）記号　12345678　番号　910　➡　12345678-910

(200文字まで)
【116】
50歳から70歳の方が対象です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：700円
(1個まで選択可能)
前立腺がん検診
【117】 （残り5）
40歳以上で昨年度受診していない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「乳がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。集団健診はマンモグラフィ検査のみです。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)
乳がん検診
【118】
昭和59年4月2日から昭和60年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。
乳がん検診クーポン
【119】 （残り10）
年度末年齢が20歳以上で昨年度受診されていない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「子宮がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)
子宮がん検診
【120】
平成12年4月2日から平成13年4月1日、平成16年4月2日から平成17年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。
子宮がん検診クーポン
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