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新型コロナ感染症の後遺症の診療が可能な医療機関 県ホームページ掲載申請フォーム
※登録いただいた医療機関については、県ホームページに公表することとなります。
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【1】
【2】
(200文字まで)
【3】
(9999文字まで)
【4】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【5】
(12個まで選択可能)
対応している診療科名
【6】
上記項目でその他を選択された場合は記載してください。
(200文字まで)
対応可能な症状(以下の27項目のチェックボックスから少なくとも1つ以上、選択してください)
【7】
(5個まで選択可能)
全身症状
【8】
(5個まで選択可能)
呼吸器症状
【9】
(5個まで選択可能)
神経・精神症状
【10】
(12個まで選択可能)
その他の症状
【11】
上記項目でその他を選択された場合は記載してください。
(200文字まで)
【12】
記入例:月、水、金
(200文字まで)
【13】
記入例:10:00~12:00、13:00~17:00
(200文字まで)
【14】
記入例:〇要予約
〇受診時は必ずマスクを着用してください
〇小児は小学生以上

(9999文字まで)
【15】
 ※県ホームページには、公開しません

入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 山口県新型コロナウイルス感染症対策室
電話番号 083-933-2490
メールアドレス corona-support@pref.yamaguchi.lg.jp
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