新型コロナ感染症の後遺症の診療が可能な医療機関　県ホームページ掲載申請フォーム

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【1】市町名※

下関市宇部市山口市萩市防府市下松市岩国市光市長門市柳井市美祢市周南市山陽小野田市周防大島町和木町上関町田布施町平生町阿武町

【2】医療機関名※

(200文字まで)

【3】住所※

(9999文字まで)

〒

【4】電話番号※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【5】対応している診療科名※

(12個まで選択可能)

対応している診療科名

• 総合診療内科
• 内科
• 呼吸器内科
• 循環器内科
• 耳鼻咽喉内科
• 神経内科
• 精神科
• 皮膚科
• アレルギー科
• 小児科
• リハビリテーション科
• その他

【6】その他対応している診療科名

上記項目でその他を選択された場合は記載してください。
(200文字まで)

対応可能な症状（以下の27項目のチェックボックスから少なくとも１つ以上、選択してください）

【7】全身症状

(5個まで選択可能)

全身症状

• 疲労感・倦怠感
• 関節痛
• 筋肉痛
• 筋力低下
• 手足の痺れ

【8】呼吸器症状

(5個まで選択可能)

呼吸器症状

• 咳
• 喀痰
• 咽頭痛
• 息切れ
• 胸痛

【9】神経・精神症状

(5個まで選択可能)

神経・精神症状

• 記憶障害
• 集中力低下
• 睡眠障害
• 頭痛
• 抑うつ

【10】その他の症状

(12個まで選択可能)

その他の症状

• 嗅覚障害
• 味覚障害
• 発熱
• 動悸
• 下痢
• 腹痛
• 脱毛
• 皮膚症状
• 耳鳴り
• 眼科症状
• 感覚過敏
• その他

【11】その他対応可能な症状

上記項目でその他を選択された場合は記載してください。
(200文字まで)

【12】対応可能日※

記入例：月、水、金
(200文字まで)

【13】対応可能時間※

記入例：10:00～12:00、13:00～17:00
(200文字まで)

【14】患者への伝達事項

記入例：〇要予約
〇受診時は必ずマスクを着用してください
〇小児は小学生以上

(9999文字まで)

【15】メールアドレス

 ※県ホームページには、公開しません

確 認

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