1/31集団健診申込フォーム
1/31保健センターで行われる女性限定集団健診の申込フォームです。
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代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
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ご自身の情報
【1】※
(全角カナ200文字まで)
【2】※
性別
【3】※
保険種別
【4】※
【5】※
上記【4】の年度末年齢（令和８年3月31日時点）を入力してください。対象年齢は年度末年齢です。
歳
【6】※
(200文字まで)
山陽小野田市
【7】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【8】
託児を希望される場合は、託児希望人数をチェックしてください。
託児希望
【9】※
(全角カナ200文字まで)
【10】※
【11】※
(全角カナ200文字まで)
【12】※
【13】※
(全角カナ200文字まで)
【14】※
希望場所・時間帯
【15】※
保健センター　8：00-8：30
以下で受診希望するものに、チェックしてください
【16】 （残り13）
前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞0円


(1個まで選択可能)
山陽小野田市特定健康診査
【17】
18歳から39歳の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円


(1個まで選択可能)
若者健康診査　
【18】 （残り4）
40歳以上で昨年度受診していない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「乳がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。集団健診はマンモグラフィ検査のみです。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)
乳がん検診　
【19】
昭和59年4月2日から昭和60年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。
乳がん検診クーポン
【20】 （残り9）
年度末年齢が20歳以上で昨年度受診されていない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「子宮がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)
子宮がん検診　
【21】
平成12年4月2日から平成13年4月1日、平成16年4月2日から平成17年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。
子宮がん検診クーポン
保健センター　8：30-9：00
【22】 （残り13）
前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞0円


(1個まで選択可能)
山陽小野田市特定健康診査
【23】
18歳から39歳の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円


(1個まで選択可能)
若者健康診査　
【24】 （残り5）
40歳以上で昨年度受診していない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「乳がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。集団健診はマンモグラフィ検査のみです。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)
乳がん検診　
【25】
昭和59年4月2日から昭和60年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。
乳がん検診クーポン
【26】 （残り7）
年度末年齢が20歳以上で昨年度受診されていない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「子宮がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)
子宮がん検診　
【27】
平成12年4月2日から平成13年4月1日、平成16年4月2日から平成17年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。
子宮がん検診クーポン
保健センター　9：00-9：30
【28】 （残り13）
前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞0円


(1個まで選択可能)
山陽小野田市特定健康診査
【29】
18歳から39歳の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円


(1個まで選択可能)
若者健康診査　
【30】 （残り5）
40歳以上で昨年度受診していない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「乳がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。集団健診はマンモグラフィ検査のみです。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)
乳がん検診　
【31】
昭和59年4月2日から昭和60年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。
乳がん検診クーポン
【32】 （残り10）
年度末年齢が20歳以上で昨年度受診されていない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「子宮がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)
子宮がん検診　
【33】
平成12年4月2日から平成13年4月1日、平成16年4月2日から平成17年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。
子宮がん検診クーポン
保健センター　9：30-10：00
【34】 （残り13）
前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞0円


(1個まで選択可能)
山陽小野田市特定健康診査
【35】
18歳から39歳の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円


(1個まで選択可能)
若者健康診査　
【36】 （残り6）
40歳以上で昨年度受診していない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「乳がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。集団健診はマンモグラフィ検査のみです。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)
乳がん検診　
【37】
昭和59年4月2日から昭和60年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。
乳がん検診クーポン
【38】 （残り9）
年度末年齢が20歳以上で昨年度受診されていない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「子宮がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)
子宮がん検診　
【39】
平成12年4月2日から平成13年4月1日、平成16年4月2日から平成17年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。
子宮がん検診クーポン
保健センター10：00-10：30
【40】 （残り13）
前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞0円


(1個まで選択可能)
山陽小野田市特定健康診査
【41】
18歳から39歳の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円


(1個まで選択可能)
若者健康診査　
【42】 （残り1）
40歳以上で昨年度受診していない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「乳がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。集団健診はマンモグラフィ検査のみです。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)
乳がん検診
【43】
昭和59年4月2日から昭和60年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。
乳がん検診クーポン
【44】 （残り5）
年度末年齢が20歳以上で昨年度受診されていない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「子宮がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)
子宮がん検診　
【45】
平成12年4月2日から平成13年4月1日、平成16年4月2日から平成17年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。
子宮がん検診クーポン
保健センター　10：30-11：00
【46】 （残り13）
前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞0円


(1個まで選択可能)
山陽小野田市特定健康診査
【47】
18歳から39歳の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円


(1個まで選択可能)
若者健康診査　
【48】 （残り5）
40歳以上で昨年度受診していない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「乳がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。集団健診はマンモグラフィ検査のみです。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)
乳がん検診　
【49】
昭和59年4月2日から昭和60年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。
乳がん検診クーポン
【50】 （残り10）
年度末年齢が20歳以上で昨年度受診されていない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「子宮がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)
子宮がん検診　
【51】
平成12年4月2日から平成13年4月1日、平成16年4月2日から平成17年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。
子宮がん検診クーポン
保健センター　11：00-11：30
【52】 （残り13）
前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞0円


(1個まで選択可能)
山陽小野田市特定健康診査
【53】
18歳から39歳の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円


(1個まで選択可能)
若者健康診査　
【54】 （残り4）
40歳以上で昨年度受診していない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「乳がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。集団健診はマンモグラフィ検査のみです。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)
乳がん検診　
【55】
昭和59年4月2日から昭和60年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。
乳がん検診クーポン
【56】 （残り8）
年度末年齢が20歳以上で昨年度受診されていない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「子宮がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)
子宮がん検診　
【57】
平成12年4月2日から平成13年4月1日、平成16年4月2日から平成17年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。
子宮がん検診クーポン
保健センター　11：30-12：00
【58】 （残り11）
前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞0円


(1個まで選択可能)
山陽小野田市特定健康診査
【59】
18歳から39歳の方が対象です。前日の21時以降は絶食となります。水、お茶は摂取可能です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円


(1個まで選択可能)
若者健康診査　
【60】 （残り4）
40歳以上で昨年度受診していない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「乳がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。集団健診はマンモグラフィ検査のみです。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)
乳がん検診　
【61】
昭和59年4月2日から昭和60年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。
乳がん検診クーポン
【62】 （残り10）
年度末年齢が20歳以上で昨年度受診されていない女性が対象です。ただしクーポン券対象の方は昨年度受診されていても受診できます。「子宮がん検診クーポン」の項目にもチェックが必要です。＜自己負担額＞●市国民健康保険・後期高齢者医療：500円　●社会保険等：1,000円
(1個まで選択可能)
子宮がん検診　
【63】
平成12年4月2日から平成13年4月1日、平成16年4月2日から平成17年4月1日生まれの女性が対象です。クーポン券がお手元にある方は「あり」、再発行を希望の方は「なし」をチェックしてください。当日クーポン券をお持ちください。「なし」にチェックされた方には健診当日にクーポン券を準備します。なお、当日再交付申請書の記入が必要です。
子宮がん検診クーポン
【64】※
◎山陽小野田市国民健康保険被保険者で、特定健康診査を申込んだ方は、必ず当日、受診券をご持参ください。※受診券が手元にない場合は、保険年金課(tel:82-1189）にお問合せください。◎医療情報健康財団より送付された、封筒一式もご持参ください。
以下のことについて、了解しました。
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部署名 健康増進課
電話番号 0836‐71-1814
メールアドレス hokenc@city.sanyo-onoda.lg.jp
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