簡易申請受付

令和６年度不妊専門相談会(８/９)　申し込みフォーム

不妊に悩むご夫婦・将来子を持ちたいカップル等の相談に産婦人科医と公認心理師・生殖カウンセラーが対応します。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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令和６年度不妊専門相談会８月９日の申し込みフォームです。定員は先着３組です。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　宇部健康福祉センターでは10/25、２/21にも不妊専門相談会の開催を予定しています。
また、他健康福祉センターでも開催を予定しております。
詳しくは県HPをご確認ください。

基本情報

　当日ご参加いただく方の情報を入力してください。

【1】来所人数※

【2】相談者氏名※

複数人の場合は、空白を開けて続けてご入力ください。
(200文字まで)

【3】相談者氏名(フリガナ)※

(全角カナ200文字まで)

【4】連絡先(電話番号)※

繋がりやすい電話番号を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

相談内容

【5】相談希望の先生※

相談時間は、後日ご連絡します。（両方の先生をご希望の場合：16時、16時半、17時
それぞれの先生をご希望の場合：16時、16時半、17時、17時半の予定です。）

(2個まで選択可能)

産婦人科医　三原先生（残り4）
公認心理師・生殖心理カウンセラー　佐々木先生（残り4）

【6】相談歴※

【7】治療歴※

【8】相談内容

先生にご相談したい内容を簡単にご記入ください。
(9999文字まで)

【9】その他

伝えておきたいこと等あればご記入ください。
(9999文字まで)

部署名	宇部健康福祉センター　地域保健班
電話番号	0836‐31‐3202