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【参加申込】こどもの病気についての座談会(R8.3.19)~アレルギーと感染症についてお医者さんに聞いてみませんか?~
参加申込ページです。
[はじめに]
〇座談会は山口大学と山口県の共同実施のため参加受付は山口県健康増進課が行います。予めご了承ください。
〇入力いただいた個人情報は座談会の運営業務のみに使用します。
[お申込みにあたり]
〇先着順で対応させていただきます。
〇お薬手帳の持参をお願いします。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
×
【1】
お名前
※
(100文字まで)
【2】
ご住所(市町名のみで構いません)
※
(100文字まで)
【3】
電話番号(携帯等)
※
ご指定のメールアドレスに届かない場合などにご連絡することがあります。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【4】
メールアドレス
※
申込完了メールや連絡事項などを送付します。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【5】
参加する人数を教えてください
※
参加する人数をご記入ください。
(例:保護者1人とこども1人の場合は2人)
(100文字まで)
人
【6】
お申込み
※
どちらかを選択してください。
個別相談会のみの申込みはできません。
お申込み
トークショーのみ申し込む
トークショー・個別相談会の両方に申し込む
【7】
トークショーで聞きたいテーマや、先生に質問したいことがあればご記入ください。
ご記入いただいた内容はトークショーや質問コーナーの参考にさせていただきます。
(300文字まで)
【8】
個別相談会の相談内容
※
個別相談会で相談したい内容を選択してください。
(6個まで選択可能)
個別相談会の相談内容
ぜん息
食物アレルギー
アレルギー性鼻炎
アトピー性皮膚炎
感染症(インフルエンザ・新型コロナウイルス・ワクチンなど)
その他
【9】
その他の内容についてご記入ください。
(100文字まで)
【10】
座談会についてどのように知りましたか。
(6個まで選択可能)
座談会についてどのように知りましたか。
チラシ・ポスター
ホームページ(山口大学医学部附属病院)
ホームページ(やまぐちアレルギーポータル)
SNS・Facebook(山口大学医学部附属病院)
山口大学医学部附属病院 外来窓口
その他
【11】
その他の内容についてご記入ください。
(100文字まで)
【12】
個別相談会の具体的な相談内容
※
【8】で選択した個別相談会の相談内容について、具体的に記入してください。
(9999文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
山口県健康福祉部健康増進課精神・難病班
電話番号
083-933-2958
メールアドレス
seisin-nanbyou@pref.yamaguchi.lg.jp
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