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令和8年度生活習慣病予防教室 参加申し込みフォーム
スマートウォッチを活用した生活習慣病予防教室へのお申し込みフォームです。
全4回の講座を通して、一緒に健康づくりを始めませんか？
会場：いずれも保健センター（厚狭地区複合施設内）2階 集団指導室
１．令和8年8月19日（水）10～12時
２．令和8年9月9日（水）10～12時
３．令和8年10月1日（木）10～12時
４．令和8年11月25日（水）10～12時
定員は先着20名です。みなさまのご参加をお待ちしています！
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字（①,②）
ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
氏名
※
お名前をフルネームで入力してください。
(200文字まで)
【2】
生年月日
※
生年月日を入力してください。（和歴）
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 （ 現在
？
歳 ）
【3】
住所
※
現在お住まいのご住所を入力してください。
(200文字まで)
山陽小野田市
【4】
電話番号
※
日中ご連絡可能なお電話番号を入力してください。市職員がご連絡する場合がございますので、あらかじめご了承ください。
(200文字まで)
【5】
医療状況の確認
※
あなたは現在、高血圧・糖尿病・脂質異常症のいずれかで
治療を受けていない方
ですか？（治療・内服中の方はこの教室の対象外となります）
医療状況の確認
はい
いいえ
【6】
スマートウォッチの利用希望
生活習慣病予防教室に参加される方にスマートウォッチの貸出しを行っています。スマートウォッチの利用を希望される場合は、スマートウォッチのお渡しと初期設定をさせていただく日程を選択してください。
※スマートフォンをお持ちの方に限ります。
※選択肢の日程でご都合が合わない場合は、別途日程を調整させていただきたいため、デジタル推進課（TEL82-1147）にご連絡をお願いいたします。
8月3日（月）
8月4日（火）
8月5日（水）
8月6日（木）
8月7日（金）
【7】
スマートウォッチのお渡しと設定の希望時間
※
希望する時間を選択してください。
9時～10時 （残り0）
10時～11時 （残り0）
11時～12時 （残り1）
14時～15時 （残り0）
15時～16時 （残り1）
16時～17時 （残り1）
【8】
現在お持ちのスマートフォンの種類
※
スマートウォッチの設定に利用します。どちらをお持ちか選んでください。
現在お持ちのスマートフォンの種類
iPhone（アイフォーン/アイフォン）
Android（アンドロイド）
【9】
【任意】よろしければ、アンケートにご協力ください。
この教室に参加しようと思ったきっかけは何ですか？
(7個まで選択可能)
【任意】よろしければ、アンケートにご協力ください。
ポスター・チラシを見て
市からの郵便物を見て
市広報「広報さんようおのだ」を見て
市のホームページを見て
SNS（LINE・X・Instagram・Facebook）を見て
友人に誘われて
その他
【10】
【任意】ポスター・チラシを見ていただいた方へ
どこでポスター・チラシを見ましたか？（例）○○地域交流センター、○○医院
(200文字まで)
【11】
【任意】その他とお答えいただいた方へ
よろしければ、きっかけをお聞かせください。
(9999文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
福祉部健康増進課
電話番号
0836-71-1814
メールアドレス
hokenc@city.sanyo-onoda.lg.jp
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