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第２期ぶちエコサポーター応募用紙（団体：新規）

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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【1】申込日

年月日

【2】団体名※

(50文字まで)

【3】よみがな※

(50文字まで)

【4】団体住所※

(200文字まで)

〒

【5】代表者　職・氏名※

(50文字まで)

【6】よみがな※

(50文字まで)

【7】電話番号※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【8】Mail※

【9】担当者氏名

※代表者名と同じ場合はご記入不要です
(50文字まで)

【10】よみがな

(50文字まで)

【11】担当者電話番号

※代表と同じ場合はご記入不要です
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【12】団体が使用するＳＮＳ※

該当する項目すべてにチェックしてください
※発信可能な限りで構いません

(4個まで選択可能)

【13】登録情報の公開※

県環境政策課ホームページでの登録情報（団体名及び所在市町のみ）の公開について、
該当する項目にチェックしてください

【14】ホームページのリンク※

県環境政策課ホームページの登録情報から貴社のホームページへのリンクについて、該当する項目にチェックしてください

【15】ホームページアドレス

ホームページのリンクを希望される場合は、貴社のホームページアドレス（URL）を記入してください
(200文字まで)

ご記入いただいた団体情報の取扱いは次のとおりとします。

・山口県環境生活部環境政策課、地球温暖化防止活動推進センターで管理します。
・【問13】「登録情報の公開」において、「同意します」を選択された場合は、県環境政策課ホームページにおいて団体名及び所在市町を公開します。
・その他団体情報を利用する必要が生じた場合は、その都度確認します。