ひとり親家庭医療費更新申請
この申請フォームは、ひとり親家庭医療費受給者証の更新手続きのためのものです。
申請にあたっては、健康保険の資格情報が確認できる書類の画像データをご準備ください。
申請内容を審査し、受給資格を確認したうえで、受給者証を7月下旬頃に送付する予定です。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
【同意事項】更新審査のため、市が課税状況、住民基本台帳、児童扶養手当受給状況等を確認すること及び、高額療養費等に関する必要な確認を行うことに同意します。
詳細な同時事項はこちら
1 福祉医療費受給者証交付及び更新要件確認のため、課税状況及び19歳未満の扶養親族の扶養状況を調査すること。
2 ひとり親家庭の同一生計者の確認のため、住民基本台帳及び児童扶養手当の受給の状況を調査すること。
3 高額療養費算定基準額及び一部負担金割合の確認のため、被保険者の世帯の課税状況を調査すること。
4 保険者から高額療養費、高額介護合算療養費、付加給付金等の支給等を受けることができるときは、当該申請及び受領について市長に委任すること。
5 高額療養費、高額介護合算療養費、付加給付金等の支給等を受けたときは、市が助成した過払い相当額を返還すること。
6 保険者に対して医療に関する給付及び付加給付金の支給状況並びに保険資格を市が確認すること。
7 山陽小野田市ひとり親家庭医療費助成規則又はこの規則に基づく指示に違反した場合は、受給者証の交付をせず、又は既に交付している受給者証の効力を停止し、若しくは助成の全部若しくは一部を支給しないときがあること。
対象者(父又は母)情報
【2】
例:小野田 花子
(200文字まで)
【3】
例:オノダ ハナコ
(200文字まで)
【4】
【5】
(200文字まで)
【6】
(200文字まで)
対象児童情報
【7】
18歳未満(18歳に到達した日以後の最初の3月31日まで)の児童の数
【8】
例:小野田 一郎
(200文字まで)
【9】
【10】
例:小野田 二郎
(200文字まで)
【11】
【12】
例:小野田 三郎
(200文字まで)
【13】
【14】
例:小野田 三郎
(200文字まで)
【15】
【16】
例:小野田 三郎
(200文字まで)
【17】
【18】
例:小野田 三郎
(200文字まで)
【19】
【20】
例:小野田 三郎
(200文字まで)
【21】
【22】
例:小野田 三郎
(200文字まで)
【23】
【24】
例:小野田 三郎
(200文字まで)
【25】
その他の世帯員情報
ひとり親家庭医療費助成制度の所得判定では、対象児童の属する世帯における対象児童本人、直系血族(父母・祖父母等)及び兄姉の所得を確認します。
【26】
対象者(父又は母)と対象児童以外の世帯員
その他の世帯員がいるか
【27】
対象者(父又は母)と対象児童以外の世帯員の数
【28】
(200文字まで)
【29】
【30】
(200文字まで)
【31】
【32】
(200文字まで)
【33】
【34】
(200文字まで)
【35】
【36】
(200文字まで)
【37】
【38】
受給対象者全員の健康保険情報が確認できるいずれかの画像データを添付してください。1枚の画像で全員分が確認できる場合は、その画像のみで構いません。
※福祉医療費受給者証ではありません

・マイナポータルの健康保険証から取得できる資格情報のPDF
・資格確認書
・医療保険資格証明書
・資格情報のお知らせ
 ※資格情報のお知らせを添付する場合は、扶養者の資格を証明するもの(資格確認書等)と一緒に添付してください。


(最大アップロードサイズ: 10MB)
【添付ファイルの例】
【出典:厚生労働省】
【39】
受給対象者全員の健康保険情報が確認できるいずれかの画像データを添付してください。1枚の画像で全員分が確認できる場合は、その画像のみで構いません。
※福祉医療費受給者証ではありません

・マイナポータルの健康保険証から取得できる資格情報のPDF
・資格確認書
・医療保険資格証明書
・資格情報のお知らせ
 ※資格情報のお知らせを添付する場合は、扶養者の資格を証明するもの(資格確認書等)と一緒に添付してください。


(最大アップロードサイズ: 10MB)
【40】
受給対象者全員の健康保険情報が確認できるいずれかの画像データを添付してください。1枚の画像で全員分が確認できる場合は、その画像のみで構いません。
※福祉医療費受給者証ではありません

・マイナポータルの健康保険証から取得できる資格情報のPDF
・資格確認書
・医療保険資格証明書
・資格情報のお知らせ
 ※資格情報のお知らせを添付する場合は、扶養者の資格を証明するもの(資格確認書等)と一緒に添付してください。


(最大アップロードサイズ: 10MB)
【41】
受給対象者全員の健康保険情報が確認できるいずれかの画像データを添付してください。1枚の画像で全員分が確認できる場合は、その画像のみで構いません。
※福祉医療費受給者証ではありません

・マイナポータルの健康保険証から取得できる資格情報のPDF
・資格確認書
・医療保険資格証明書
・資格情報のお知らせ
 ※資格情報のお知らせを添付する場合は、扶養者の資格を証明するもの(資格確認書等)と一緒に添付してください。


(最大アップロードサイズ: 10MB)
【42】
受給対象者全員の健康保険情報が確認できるいずれかの画像データを添付してください。1枚の画像で全員分が確認できる場合は、その画像のみで構いません。
※福祉医療費受給者証ではありません

・マイナポータルの健康保険証から取得できる資格情報のPDF
・資格確認書
・医療保険資格証明書
・資格情報のお知らせ
 ※資格情報のお知らせを添付する場合は、扶養者の資格を証明するもの(資格確認書等)と一緒に添付してください。


(最大アップロードサイズ: 10MB)
【43】
受給対象者全員の健康保険情報が確認できるいずれかの画像データを添付してください。1枚の画像で全員分が確認できる場合は、その画像のみで構いません。
※福祉医療費受給者証ではありません

・マイナポータルの健康保険証から取得できる資格情報のPDF
・資格確認書
・医療保険資格証明書
・資格情報のお知らせ
 ※資格情報のお知らせを添付する場合は、扶養者の資格を証明するもの(資格確認書等)と一緒に添付してください。


(最大アップロードサイズ: 10MB)
【44】
受給対象者全員の健康保険情報が確認できるいずれかの画像データを添付してください。1枚の画像で全員分が確認できる場合は、その画像のみで構いません。
※福祉医療費受給者証ではありません

・マイナポータルの健康保険証から取得できる資格情報のPDF
・資格確認書
・医療保険資格証明書
・資格情報のお知らせ
 ※資格情報のお知らせを添付する場合は、扶養者の資格を証明するもの(資格確認書等)と一緒に添付してください。


(最大アップロードサイズ: 10MB)
【45】
受給対象者全員の健康保険情報が確認できるいずれかの画像データを添付してください。1枚の画像で全員分が確認できる場合は、その画像のみで構いません。
※福祉医療費受給者証ではありません

・マイナポータルの健康保険証から取得できる資格情報のPDF
・資格確認書
・医療保険資格証明書
・資格情報のお知らせ
 ※資格情報のお知らせを添付する場合は、扶養者の資格を証明するもの(資格確認書等)と一緒に添付してください。


(最大アップロードサイズ: 10MB)
【46】
受給対象者全員の健康保険情報が確認できるいずれかの画像データを添付してください。1枚の画像で全員分が確認できる場合は、その画像のみで構いません。
※福祉医療費受給者証ではありません

・マイナポータルの健康保険証から取得できる資格情報のPDF
・資格確認書
・医療保険資格証明書
・資格情報のお知らせ
 ※資格情報のお知らせを添付する場合は、扶養者の資格を証明するもの(資格確認書等)と一緒に添付してください。


(最大アップロードサイズ: 10MB)
【47】
受給対象者全員の健康保険情報が確認できるいずれかの画像データを添付してください。1枚の画像で全員分が確認できる場合は、その画像のみで構いません。
※福祉医療費受給者証ではありません

・マイナポータルの健康保険証から取得できる資格情報のPDF
・資格確認書
・医療保険資格証明書
・資格情報のお知らせ
 ※資格情報のお知らせを添付する場合は、扶養者の資格を証明するもの(資格確認書等)と一緒に添付してください。


(最大アップロードサイズ: 10MB)
【48】
受給対象者全員の健康保険情報が確認できるいずれかの画像データを添付してください。1枚の画像で全員分が確認できる場合は、その画像のみで構いません。
※福祉医療費受給者証ではありません

・マイナポータルの健康保険証から取得できる資格情報のPDF
・資格確認書
・医療保険資格証明書
・資格情報のお知らせ
 ※資格情報のお知らせを添付する場合は、扶養者の資格を証明するもの(資格確認書等)と一緒に添付してください。


(最大アップロードサイズ: 10MB)
お問い合わせ先
部署名 子育て支援課
電話番号 0836821175
メールアドレス kodomo@city.sanyo-onoda.lg.jp
やまぐち電子申請サービス