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令和8年度子宮がん検診・乳がん検診無料クーポン再交付申請
令和8年度子宮がん無料クーポン・乳がん検診無料クーポンを紛失した方は、
こちらのフォームから再発行のお手続きができます。
転入に伴う再発行は、このフォームからのお手続きができません。
山陽小野田市健康増進課（0836-71-1814）までご連絡ください。
（子宮がん検診無料クーポン：令和8年度に21歳になる方が対象）
（乳がん検診無料クーポン：令和8年度に41歳になる方が対象）
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字（①,②）
ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
氏名
※
フルネームで入力してください。
(200文字まで)
【2】
再発行を希望するクーポン券の種類
※
再発行を希望するクーポン券の種類
子宮がん検診無料クーポン
乳がん検診無料クーポン
【3】
生年月日
※
令和8年度に21歳・41歳になる方が対象です。それ以外の方は申請ができません。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 （ 令和9年3月31日現在
？
歳 ）
【4】
年度末年齢
※
令和9年3月31日時点の年齢を選択してください。※クーポン券の対象は令和8年度に21歳・41歳になる方です。
21歳・41歳以外の方はクーポンの発行ができません。
21歳
41歳
それ以外（クーポン券対象外です）
【5】
郵便番号
※
本人確認・クーポン発送のために使用します。
(200文字まで)
【6】
住所
※
本人確認・クーポン発送のために使用します。
集合住宅にお住まいの方は建物名・部屋番号も忘れずにご入力ください。
(200文字まで)
【7】
電話番号
※
本人確認・クーポン発送のために使用します。
日中連絡ができる電話番号をご入力ください。
(200文字まで)
【8】
クーポンの受け取り方法
※
希望する受け取り方法を選んでください。
クーポンの受け取り方法
郵送で受け取り（本人確認のため、申請後にお電話させていただきます）
保健センターに来所して直接受け取り
【9】
重要事項
※
クーポン券再発行の対象は、クーポン券を紛失した方のみです。お引越しなどで別の市町村のクーポンをお持ちの方は、
お手数ですが山陽小野田市健康増進課（0836-71-1814）までお問い合わせください。
重要事項
確認しました
【10】
重要事項2
※
既に今年度同がん検診を受診しているにもかかわらず、無料クーポン券を再発行し、無料クーポン券を2回使用した場合は、
2回目以降のがん検診受診に要する費用は個人負担
となります。
重要事項2
確認しました
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
山陽小野田市健康増進課
電話番号
0836-71-1814
メールアドレス
hokenc@city.sanyo-onoda.lg.jp
やまぐち電子申請サービス