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応急危険度判定士認定申請書(相互認証)
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 県では、地震による被災建築物の応急危険度判定を迅速かつ的確に実施するため、応急危険度判定の実施体制整備を進めています。

  応急危険度判定活動の実施に当たっては、地震発生後の迅速な対応が求められるため、判定活動にご協力していただく判定士の皆様の情報を、的確に把握しておく必要があります。
 
  応急危険度判定士の認定登録申請時に、メールアドレス携帯電話番号も登録していただいておりますが、連絡先の変更により緊急時に連絡が取れないことのないよう、連絡体制の入念な整備を行うことが、応急危険度判定制度の維持における重要な課題となっていますので、変更事項が生じた場合には、変更届の電子申請にも御協力いただきますようお願いします。

1. 申請者氏名
【1】
(200文字まで)
【2】
(全角200文字まで)
2. 生年月日
【3】
3. 建築士の免許
【4】
【5】
都道府県名を御記入ください。
(200文字まで)
【6】
【7】
※ 建築士免許証の写しを添付してください。

     データ形式:PDF、jpeg

4. 連絡先
【8】
複数の連絡手段を確保することで、発災時にスムーズな判定活動の運営(派遣依頼等)が行えると考えておりますので、主旨に御賛同いただける場合は、複数の登録に御協力ください。

(2個まで選択可能)
連絡先の登録


【勤務先】
【9】
(200文字まで)
【10】
(200文字まで)
【11】
(200文字まで)
【12】
※携帯電話等でも結構です。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789


【自宅】
【13】
(200文字まで)
【14】
(200文字まで)
【15】
※携帯電話等でも結構です。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
5. 緊急連絡先
※地震被害による一般電話回線が使用できなくなった場合の判定業務の依頼や、判定業務中における連絡に使用することを目的としていますので、登録に御協力ください。
【16】
携帯電話の保有状況
【17】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【18】
メールアドレスの保有状況
【19】
6. 顔写真について
【20】
※6か月以内の撮影であることを、ご確認ください。
【21】
※ 顔写真の電子データを添付してください。

     ・無帽、正面、上半身、無背景、カラー写真
     ・データ形式:jpeg
     ・横2.4cm×縦3cmで画像がはっきり印刷できること

7.他都道府県での認定登録情報
【22】
(200文字まで)
【23】
※ 現在認定受けている他都道府県から発行された認定証又は認定登録証の写しを添付してください。

     データ形式:PDF、jpeg

※ 他都道府県から発行された認定証等は、山口県において破棄することとなりますので、下記あてに郵送してください。

    【送付先】
         〒753-8501
         山口県山口市滝町1番1号
         山口県土木建築部 建築指導課指導班

8. 認定書等の送付先
【24】
※登録が完了した後に、認定書や認定登録証等を送付させていただく宛先として、「4. 連絡先」に登録いただくいずれかから、お選びください。
送付先
入力途中の内容を一時的に保存します。
お問い合わせ先
部署名 山口県土木建築部 建築指導課指導班
電話番号 083-933-3835
メールアドレス a18800@pref.yamaguchi.lg.jp
やまぐち電子申請サービス