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特定健康診査受診券再交付申請
山陽小野田市国民健康保険の特定健康診査受診券の再交付の申請を受け付けます。
申請受付後、10日程度で受診券を郵送します。
※再交付後、当初の受診券が見つかった場合、二重受診をされないように当初の受診券は破棄してください。
来所による受付も可能です。
来所される場合は下記の申請書をダウンロードして市役所・山陽総合事務所・各支所の窓口にて申請してください。申請書は窓口にもあります。
特定健康診査受診券再交付申請書
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
受診者氏名【漢字】
※
(20文字まで)
【2】
受診者氏名【カナ】
※
(20文字まで)
【3】
生年月日
※
生年月日を入力してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 令和7年3月31日現在
?
歳 )
【4】
受診者住所
※
(9999文字まで)
〒
【5】
山陽小野田市国民健康保険 被保険証番号
令和6年12月2日以降、マイナ保険証を利用されている方は、マイナポータルか「資格情報のお知らせ」「資格確認書」等をご確認ください。確認できない場合は空欄にしておいてください。
(10文字まで)
【6】
電話番号
※
連絡がつきやすい番号を入力して下さい。入力例:090-1234-5678
(20文字まで)
【7】
申請理由
※
どちらかお選びください。
申請理由
受診券を紛失したため
その他
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
保険年金課
電話番号
0836-82-1189
メールアドレス
kokuho-nenkin@city.sanyo-onoda.lg.jp
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