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令和7年度不妊専門相談会(9/19)申し込みフォーム
不妊に悩むご夫婦・将来子を持ちたいカップル等の相談に産婦人科医と公認心理士・生殖カウンセラーが対応します。
※
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文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
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令和7年度不妊専門相談会9月19日の申し込みフォームです。定員は先着3名です。
宇部健康福祉センターでは、2月27日にも専門相談会を予定しています。
また、他健康福祉センターでも開催を予定しております。
詳しくは、県HPをご確認ください。
基本情報
当日ご参加いただく方の情報を入力してください。
【1】
来所人数
※
1人
2人
【2】
相談者氏名
※
複数人の場合は、空白を開けて続けてご入力ください。
(200文字まで)
【3】
相談者氏名(フリガナ)
※
(全角カナ200文字まで)
【4】
連絡先(電話番号)
※
繋がりやすい電話番号を入力してください。
入力例:0123456789、012-345-6789
相談内容
【5】
相談希望の先生
※
(残り3)
相談時間は後日ご連絡します。(両方の先生をご希望の場合:15時から1時間ごとの予約、それぞれの先生をご希望の場合:15時から30分ごとの予約です。)
(2個まで選択可能)
相談希望の先生
産婦人科医 田村先生
公認心理士・生殖カウンセラー佐々木先生
【6】
相談歴
※
初回
相談経験あり
【7】
治療歴
※
あり
なし
【8】
相談内容
※
先生にご談したい内容を簡単にご記入ください。
(9999文字まで)
【9】
その他
伝えておきたいこと等あればご記入ください。
(9999文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
宇部健康福祉センター地域保健班
電話番号
0836-31-3202
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