簡易申請受付

就農相談を円滑に進めるため、設問に回答をお願いします。
※個人情報のため、本人の許可なく関係機関等に公開することはありません。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】氏名※

（例：山口　太郎）
(200文字まで)

【2】住所※

(200文字まで)

【3】性別※

(1個まで選択可能)

男性
女性
回答しない

【4】年齢※

(半角英数200文字まで)

【5】電話番号※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【6】メールアドレス※

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

【7】出身地※

（例）山口県山口市

(200文字まで)

【8】免許資格

（例）自動車運転免許等
(200文字まで)

【9】自家用車の有無

(1個まで選択可能)

【10】職業※

(1個まで選択可能)

【11】現在または以前についていた仕事の内容

差支えなければ回答してください。
(200文字まで)

業種・職種：

【12】現在の年収※

(1個まで選択可能)

【13】現在の自己資金※

(1個まで選択可能)

【14】家族構成※

(1個まで選択可能)

独身
配偶者あり（子どもあり）
配偶者あり（子どもなし）
その他

【15】農家出身※

(1個まで選択可能)

農家
非農家

【16】就農相談の動機※

(1個まで選択可能)

独立（自営）就農したい
農業法人等へ就職したい
趣味的な農業をしたい（副業）
農業体験をしてみたい
その他

【17】生産を検討している作目※

（例）トマト、いちご、なす等　※複数回答可

(200文字まで)

【18】農業経験※

(1個まで選択可能)

農業に従事している、またはしていたことがある
実家が農家で手伝い経験あり
家庭菜園程度
特になし

【19】農地の確保※

※すでに確保している場合は「有」、これから確保が必要な場合は「無」を選択してください。

(1個まで選択可能)

【20】ご自身以外に農業を一緒にされる方※

(5個まで選択可能)

【21】就農を始めたい時期※

(1個まで選択可能)

【22】就農を検討している地域

都道府県、市町村、地域名等

(9999文字まで)

【23】就農後の居住先※

(1個まで選択可能)

現在住んでいる場所にそのまま居住
居住先が決定している
住居の確保が必要
未定

【24】就農相談カードの取り扱いについて※

このカードは個人情報なので公表しません。ただし、就農等の支援にあたっては、他の関係機関等との連携が必要となりますので、情報提供が必要と判断した場合は提示（提供）してよろしいですか。

(1個まで選択可能)

提示してよい
提示してほしくない

【25】就農イベント等を電話やメールで配信してもよろしいですか。※

(1個まで選択可能)

電話・メール問わず配信を希望する
電話で配信を希望する
メールで配信を希望する
配信を希望しない

部署名	山口市農林水産部　農業振興課　農業振興担当
電話番号	083-934-2891
メールアドレス	n-shinkou@city.yamaguchi.lg.jp