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Ｒ8岩国市産後ケア事業利用申請書

この申請は産後ケア事業を利用するためのフォームです。

※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

申請内容

次のとおり、産後ケア事業を利用したいので申請します。

【1】申請日

年月日

【2】氏名（産婦）※

例:岩国花子
(30文字まで)

【3】生年月日（産婦）※

年月日（現在？歳）

【4】住所※

(200文字まで)

〒

【5】連絡先※

例:090-XXXX-XXXX

(20文字まで)

【6】メールアドレス※

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

【7】申請理由※

(6個まで選択可能)

産後の身体的・精神的な回復に不安があり、相談支援が必要なため。
育児に不安があり、相談支援が必要なため。
多胎や子に医療的ケアが必要などの理由により、相談支援が必要なため。
助産院や医療機関より産後ケアの利用を勧められた。
流産、死産後の心身のケアに相談支援が必要なため。
養親、里親などの理由により、育児や精神面に不安があり相談支援が必要なため。
その他

【8】その他の理由を入力してください。※

(200文字まで)

【9】今回ご出産されたお子さんは、第何子ですか？※

（例）双子の場合は第1、2子と入力します。
(200文字まで)

第

子

【10】ご出産された日付を入力してください。※

年月日

【11】ご出産されたお子さんは※

単胎
多胎（双子）
多胎（三つ子）

【12】子氏名※

(200文字まで)

【13】子カナ氏名※

(全角カナ200文字まで)

【14】子性別※

【15】子氏名（二人目）※

(200文字まで)

【16】子カナ氏名（二人目）※

(全角カナ200文字まで)

【17】子性別（二人目）※

【18】子氏名（三人目）※

(200文字まで)

【19】子カナ氏名（三人目）※

(全角カナ200文字まで)

【20】子性別（三人目）※

同意事項

【21】1.産後ケア利用に関する同意※

産後ケア事業の目的や内容について十分理解し、利用できない要件に該当しませんので利用を希望します。

同意する

【22】2.個人情報の提供に関する同意※

産後ケア事業を利用するに当たり、市が必要な範囲において、私及び世帯員の情報を医療機関、助産所等に提供すること並びに私及び世帯員の住民基本台帳の記録及び所得金額を公簿により確認することに同意します。

同意する

本人確認書類

【23】本人確認書類を添付してください。※

例:運転免許証、マイナンバーカード（表面）、在留カードなど顔写真付きの書類の写真を添付してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【24】本人確認書類（その２）

顔写真付きの本人確認書類が無い場合に保険証などの写真を添付してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

利用の流れ

事業利用時の流れ・注意点についてお伝えします。

【25】電子申請後※

申請内容の確認のため、こども家庭センター（0827-29-0404）よりお電話させていただきます。

確認しました。

【26】電子申請後※

申請時の状況等、直接ご様子をお伺いします。

確認しました。

【27】電子申請後※

電話にて確認後、1週間～10日程度で決定通知書・利用券・案内文・利用できる事業者一覧が住民票のある住所へ郵送されます。

確認しました。

【28】利用できる回数について※

宿泊型・通所型・居宅訪問型を通算して14回以内です。

確認しました。

【29】利用できる回数について（通所・居宅訪問型）※

宿泊型の利用が難しい場合、「宿泊型」利用券裏面に印字された「通所・居宅訪問型」の利用券としてが使用できます。

確認しました。

【30】利用回数について（宿泊型）※

宿泊型・通所型・居宅訪問型を通算し14回のうち、原則として7回以内（6泊7日）です。※1泊2日で利用券を2枚使用

確認しました。

【31】利用について※

利用券が届いたら、事業者一覧を確認し、ご自身でご希望先へ予約を取ります。

確認しました。

【32】料金について※

利用料金は原則無料です。ただし食費、ミルクやおむつ、交通費、事業者が提供するオプションサービス等については実費です。利用については事業者と相談し、納得された上、ご利用をご検討ください。

確認しました。

【33】料金について※

規定の利用回数を超えた分は、全額自己負担となります。利用券の管理等はご自身でお願いします。

確認しました。

利用時の注意

【34】産後ケア事業対象外の方※

お母さんに入院加療や医療処置が必要な際、利用の対象外となります。

確認しました。

【35】産後ケア事業対象外の方※

感染症疾患（麻疹・風疹・インフルエンザ等）罹患やその疑いがある場合は、一定期間利用できません。

確認しました。

【36】産後ケア事業対象外の方※

利用日時点で岩国市に住民票がない場合は、利用の対象外です。万が一利用された場合、全額自己負担での利用となります。

確認しました。

【37】利用券について※

利用券は本人のみが使用できます。他の方への譲渡や譲受されたものは無効です。

確認しました。

【38】利用後のアンケートについて※

産後ケア事業をご利用された場合、必ず岩国市のアンケートへご回答ください。※利用券に入力フォームの二次元コードがあります。

確認しました。

岩国市産後ケア事業の申請は以上となります。これより申請内容確認のため、こども家庭センターよりお電話差し上げます。（0827-29-0404）内容にご不明点がありましたら、お伝え下さい。ありがとうございました。

お問い合わせ先
部署名	こども家庭センター
電話番号	0827-29-0404

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