このページはJavaScriptを使用しています。JavaScriptの使用許可を設定の上、ご利用して下さい。
環境依存文字について
地球温暖化防止活動推進員応募用紙
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
申込日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【2】
応募の種類
※
応募の種類
自薦
他薦
【3】
氏名
※
【注】氏名及びお住まいの市町名は公表されます。
(50文字まで)
【4】
よみがな
※
(50文字まで)
【5】
年代
※
年代
10代
20代
30代
40代
50代
60代
70代以上
【6】
住所
※
【注】氏名及びお住まいの市町名は公表されます。
(200文字まで)
〒
【7】
連絡先
【注】連絡先の住所は、現住所と同じであれば、記入不要です。
(200文字まで)
〒
【8】
電話番号
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【9】
携帯電話番号
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【10】
FAX番号
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【11】
Mail
※
【12】
応募理由
応募理由や推進員として活動したい内容をご記入ください。
(9999文字まで)
【13】
活動分野
活動の中心となる所属団体、環境に関する資格、経歴のほか、これまで取り組んできた活動があればご記入ください。
(9999文字まで)
【14】
ご提案・ご要望
推進員として活動を行うに当たって、ご提案・ご要望等があればご記入ください
(9999文字まで)
ご記入いただいた個人情報の取扱いは次のとおりとします。
・推進員氏名及び市長名のみ、ホームページ等で公表します。
・山口県環境生活部環境政策課、お住まいの市町環境担当課及び地球温暖化防止活動推進センターで管理します。原則として、地球温暖化防止及びそれに関連した事業、ボランティア保険の加入時に使用します。
・その他、個人情報を利用する必要が生じた場合は、その都度確認します。
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
山口県環境生活部環境政策課地球温暖化対策班
電話番号
TEL:083-933-2690 FAX:083-933-3049
メールアドレス
a15500@pref.yamaguchi.lg.jp
やまぐち電子申請サービス