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第3期ぶちエコサポーター応募用紙(個人:新規)
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
申込日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【2】
氏名
※
(50文字まで)
【3】
よみがな
※
(50文字まで)
【4】
住所
※
(200文字まで)
〒
【5】
年代
※
年代
中学生以下
高校生
大学生
10代
20代
30代
その他
【6】
電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【7】
Mail
※
【8】
使用するSNS
※
該当する項目すべてにチェックしてください
※可能な限り発信をお願いいたします
(4個まで選択可能)
使用するSNS
X(旧Twitter)
Facebook
Instagram
その他
【9】
応募理由
応募理由や活動したい内容などをご記入ください
(9999文字まで)
【10】
活動分野
現在、活動されている団体等や、これまで取り組んでこられた活動などがあればご記入ください
(9999文字まで)
【11】
ぶちエコサポーターを何で知りましたか?
※
該当する項目すべてにチェックしてください
(8個まで選択可能)
ぶちエコサポーターを何で知りましたか?
山口県ホームページ
山口県地球温暖化防止活動推進センターホームページ
ぶちエコアプリ
チラシ
ポスター
友人・知人等からの紹介
イベント等
その他
【12】
年齢
※
令和7年6月1日現在の年齢をご記入ください。
(3文字まで)
ご記入いただいた個人情報の取扱いは次のとおりとします。
・山口県環境生活部環境政策課、地球温暖化防止活動推進センターで管理します。原則として、地球温暖化防止及びそれに関連した事業、ボランティア保険の加入時及び交通費の支給に使用します。
・その他、個人情報を利用する必要が生じた場合は、その都度確認します。
高校生以下または18歳未満の方はぶちエコサポーター登録の際に保護者の同意が必要になります。
応募用紙を提出いただいた後、同意書を送付いたしますので必要事項をご記入のうえご提出ください。
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
山口県環境生活部環境政策課地球温暖化対策班
電話番号
TEL:083-933-2690 FAX:083-933-3049
メールアドレス
a15500@pref.yamaguchi.lg.jp
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