環境依存文字について
山口県難聴児支援・相談申込書
聞こえに関する悩みや不安等に対する相談支援を受け付けます。
県において受付後、委託先の専門機関に情報提供します。
その後、専門機関が相談対応を行います。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
以下について同意します。
・県障害者支援課は、この相談申込書を相談業務実施機関に引き継ぎます。
・相談業務実施機関は、地域の医療・教育機関等の関係機関との連携が必要と判断した場合、当該機関に相談者の情報等を提供することがあります。
※相談業務実施機関：東部（社会福祉法人鼓ヶ浦整肢学園）
　　　　　　　　　　西部（国立大学法人山口大学医学部）

(1個まで選択可能)
情報提供に関する同意確認欄
【2】※
(12文字まで)
【3】※
(全角カナ24文字まで)
【4】※
(100文字まで)
〒
【5】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】※
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【7】※
(全角12文字まで)
【8】※
(全角カナ24文字まで)
【9】※
(数字2文字まで)
【10】※
(4000文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名 障害者支援課　在宅福祉推進班
電話番号 083-933-2764
メールアドレス a14100@pref.yamaguchi.lg.jp
やまぐち電子申請サービス